各市衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局：

    為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（蘇政辦發(fā)〔2011〕22號）及衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號）要求，使醫(yī)改成效盡快惠及廣大農(nóng)村居民，現(xiàn)就做好我省2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作通知如下：

    一、提高籌資水平，增加財(cái)政補(bǔ)助

    2011年起，各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到每人每年200元，原則上農(nóng)民個人繳費(fèi)提高到每人每年50元，經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)可以分兩年到位。其中，省級財(cái)政對經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)分檔予以補(bǔ)助，對非困難地區(qū)采取年度考核方式以獎代補(bǔ)，具體省補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療省補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘇衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2011〕26號、蘇財(cái)社〔2011〕56號）。資助符合規(guī)定條件的醫(yī)療救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。各地要按照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》規(guī)定，加大籌資力度，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平，確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)不低于本地區(qū)上一年度農(nóng)村居民人均純收入的百分之三，并應(yīng)當(dāng)高于國家規(guī)定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，使新農(nóng)合籌資水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)。

    二、優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，提高保障水平

    進(jìn)一步提高保障水平，將新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入的8倍以上。全面實(shí)施門診統(tǒng)籌，將鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室全部納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)行計(jì)算機(jī)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。合理分配住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，實(shí)施基本藥物制度地區(qū)根據(jù)一般診療費(fèi)的支付需要，門診統(tǒng)籌基金使用占比可提高到25—30%。按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕15號）要求，將重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種費(fèi)用支付范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政部門應(yīng)在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，適當(dāng)提高縣鄉(xiāng)兩級住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)定的住院費(fèi)用政策補(bǔ)償比要提高到75—80%，縣級醫(yī)院要力爭提高到65%。各地要以市為單位形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的新農(nóng)合補(bǔ)償方案，做到各統(tǒng)籌地區(qū)在起付線、封頂線、報(bào)銷藥品目錄、診療項(xiàng)目、縣外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例等方面的統(tǒng)一。

    三、擴(kuò)大重大疾病保障試點(diǎn)工作，緩解農(nóng)村居民重大疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)

    各地要按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省物價局印發(fā)的《江蘇省全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔20011〕8號）精神，全面開展提高農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。進(jìn)一步將終末期腎病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病等病種納入重大疾病救治的病種范圍，顯著提高報(bào)銷補(bǔ)償比例，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理工作參照農(nóng)村兒童重大疾病救治方案執(zhí)行。對于擴(kuò)大試點(diǎn)的救治病種，主要安排在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)救治。重大疾病保障工作要以臨床路徑為基礎(chǔ)，積極推行按病種付費(fèi)，推進(jìn)診療和收費(fèi)的規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

    四、加快推進(jìn)支付制度改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長

    在門診費(fèi)用控制方面，各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時推行門診總額預(yù)付制度，對超出總控費(fèi)用指標(biāo)的，主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對總控指標(biāo)有結(jié)余的，可以部分留用，或通過提高報(bào)銷比例的方式，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在住院費(fèi)用控制方面，要大力推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。今年，各統(tǒng)籌地區(qū)縣級醫(yī)院實(shí)施按病種定額付費(fèi)的病種數(shù)要達(dá)到20個以上，結(jié)算病人數(shù)力爭達(dá)到住院病人總數(shù)的30%。對于未納入按病種付費(fèi)范圍的病種，積極實(shí)施與按床日付費(fèi)等相結(jié)合的混合支付方式，探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制，在基金預(yù)算上對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合支付方式改革，完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，建立自我約束機(jī)制。各級衛(wèi)生行政部門特別是縣級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，要建立起有效的制約機(jī)制，使新農(nóng)合的管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費(fèi)管控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

    五、強(qiáng)化基金監(jiān)管，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行

    一是嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。既要避免部分地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，又要防止部分地區(qū)收不抵支。三是繼續(xù)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，并將新農(nóng)合基金列入各地的審計(jì)計(jì)劃，定期予以專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。四是嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。五是加大對違反各項(xiàng)基金政策行為的查處力度。對有組織進(jìn)行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消定點(diǎn)資格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，重大案件要予以通報(bào)。

    六、配合國家基本藥物制度實(shí)施，促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革

    發(fā)揮新農(nóng)合在農(nóng)村居民醫(yī)藥費(fèi)用支付中的主導(dǎo)作用，通過調(diào)整補(bǔ)償方案和支付制度，促進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。各地要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的報(bào)銷目錄調(diào)整為國家基本藥物目錄及省增補(bǔ)藥物目錄，村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只配備使用國家基本藥物目錄，縣級以上的報(bào)銷目錄應(yīng)包含全部國家基本藥物目錄和省增補(bǔ)藥物目錄。在已實(shí)施基本藥物零差率銷售及開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的地區(qū)，將鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。各市要根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2011〕18號）的要求，合理確定新農(nóng)合基金對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，采取門診總額預(yù)付的方式納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。要根據(jù)近2－3年來鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診人次數(shù)、次均門診費(fèi)用、診療和藥品費(fèi)用水平等數(shù)據(jù)，科學(xué)測算，綜合各種因素后確定門診統(tǒng)籌基金包干使用總額，同時探索實(shí)施住院補(bǔ)償總額預(yù)算管理或按床日付費(fèi)改革，以此為抓手，促進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照功能定位合理提供基本醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，規(guī)范鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥行為。

    七、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報(bào)

    各地要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，按照新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范等要求，實(shí)現(xiàn)本地業(yè)務(wù)系統(tǒng)與新農(nóng)合省級信息平臺的聯(lián)接。要注重發(fā)揮信息化在新農(nóng)合管理工作中的作用，進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，把人員參合、資金收繳、醫(yī)療服務(wù)、補(bǔ)償結(jié)算等各個環(huán)節(jié)納入監(jiān)控范圍，加強(qiáng)新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)的分析和利用，提高監(jiān)管效率。統(tǒng)籌地區(qū)要按照《省衛(wèi)生廳關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報(bào)工作的實(shí)施意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕4號）要求，至少與5所省公布的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報(bào)率不低于70%，依托新農(nóng)合異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員比重，實(shí)行異地就醫(yī)人員住院信息的在線全過程管理。各市基本統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償政策的，原則上由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)合管辦與相關(guān)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。做好新農(nóng)合信息系統(tǒng)與健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等信息系統(tǒng)的整合與銜接，使之成為涵蓋農(nóng)村居民參合、就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

    八、加強(qiáng)管理經(jīng)辦能力建設(shè)，創(chuàng)新經(jīng)辦模式

    要加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)管理制度，健全新農(nóng)合基金使用內(nèi)部控制機(jī)制，繼續(xù)加強(qiáng)管理經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)，定期開展政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，為參合農(nóng)民提供高效便捷的服務(wù)。要大力推行縣級合管辦向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，加強(qiáng)基層監(jiān)管力量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦審核人員由衛(wèi)生院兼任的，要限期改正，確保經(jīng)辦審核人員的獨(dú)立性。鼓勵各地在規(guī)范有序，強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理費(fèi)用。有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺，積極探索建立補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。

江蘇省衛(wèi)生廳
江蘇省民政廳
江蘇省財(cái)政廳

二〇一一年五月三十一日