各市、州衛(wèi)生局、廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院: 

為了貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》（國辦發(fā)〔2011〕8號）（以下簡稱《工作安排》），衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號）和甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2011年提高醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)［2011］61號）精神，結(jié)合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的全面推進(jìn)，現(xiàn)就進(jìn)一步做好全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作通知如下：

一、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加財(cái)政配套資金

按照國家統(tǒng)一部署和省政府的決定，2011年起，各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原120元中央財(cái)政及地方財(cái)政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增80元中央中央財(cái)政對我省補(bǔ)助80%，省級財(cái)政補(bǔ)助20%，即：中央財(cái)政補(bǔ)助124元，省級財(cái)政補(bǔ)助66元，市縣財(cái)政補(bǔ)助10元。此外，鑒于2011年度農(nóng)民的籌資繳費(fèi)工作已結(jié)束，2011年農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫不提高，2012年度農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到每人每年50元。將農(nóng)村低保對象、五保戶、計(jì)生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。各地要做好宣傳引導(dǎo)工作，確保財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高后，參合率繼續(xù)保持在95%以上。有條件的地區(qū)應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。

二、優(yōu)化統(tǒng)籌方案，提高保障水平

各地應(yīng)在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，按照“調(diào)整增加補(bǔ)助費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，控制轉(zhuǎn)外醫(yī)療”的工作思路，結(jié)合統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的提高，優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，進(jìn)一步提高保障水平。今年統(tǒng)籌地區(qū)個(gè)人自付比在去年基礎(chǔ)上下降5%，報(bào)銷比例在去年基礎(chǔ)上提高10%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%，實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全省農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。

（一）提高報(bào)銷比例

1.住院補(bǔ)償

嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省新農(nóng)合報(bào)銷目錄和診療項(xiàng)目。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例原則上鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于50%。對到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的，在新農(nóng)合支付比例上給予傾斜。鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)設(shè)置起付線，一般為100-300元。將農(nóng)村低保對象、五保戶、計(jì)生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾取消起付線。

2．門診統(tǒng)籌

擴(kuò)大門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合定點(diǎn)條件的村衛(wèi)生室全部納入定點(diǎn)。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭達(dá)到40元以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例可定在70%左右，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例可以定在80%左右；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診補(bǔ)償封頂額可以定在30-50元，村衛(wèi)生室單次門診補(bǔ)償封頂額可以定在10-20元。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。要將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費(fèi)用支付范圍。要積極探索新農(nóng)合市級住院統(tǒng)籌工作，減小群眾大病風(fēng)險(xiǎn)。

新農(nóng)合對縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例在原來提高10%，起付線降低20%的基礎(chǔ)上，報(bào)銷比例再提高10%，起付線再降低10%。對符合條件的地產(chǎn)中藥材、中醫(yī)藥適宜技術(shù)、院內(nèi)中藥制劑在門診和住院實(shí)行全額報(bào)銷。嚴(yán)格落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥“三三制”（中醫(yī)就診人次，中藥使用量、中醫(yī)藥總收入不低于1/3）。

（二）擴(kuò)大保障范圍

按照衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部、民政部、財(cái)政部、中國殘聯(lián)五部門《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）的要求，將9類殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付的診療項(xiàng)目范圍。

農(nóng)村重度殘疾人的個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。困難人群參保資助范圍從低保對象、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、計(jì)生“兩戶”等特殊困難群體，要在取消診療起付線的同時(shí)提高逐級報(bào)銷比例10%，其中政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用救助比例原則上不低于50%。急救車輛運(yùn)送病員收費(fèi)納入新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷范圍，由病人承擔(dān)費(fèi)用的60%，其余40%由新農(nóng)合住院基金報(bào)銷。鼓勵(lì)社會力量向醫(yī)療救助慈善捐贈(zèng)，拓寬籌資渠道。

鼓勵(lì)各地以市、州為單位統(tǒng)一起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及納入大額門診補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償程序、報(bào)銷比例等，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)以市、州為單位補(bǔ)償方案基本統(tǒng)一。

（三）擴(kuò)大重大疾病保障落實(shí)大病補(bǔ)償政策

在去年白銀、平?jīng)鍪虚_展白血病、先心病成功試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，今年在全省全面推行提高兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等疾病醫(yī)療保障水平的試點(diǎn)工作。從醫(yī)保、救助等方面對艾滋病病人機(jī)會性感染治療給予必要支持。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的適用于縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床路徑對患者進(jìn)行救治，實(shí)行按病種限價(jià)方式管理，積極推行按病種付費(fèi)，推進(jìn)診療和收費(fèi)的規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。對于重大疾病的救治，要嚴(yán)格論證，堅(jiān)持分級治療，能夠在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病種，應(yīng)當(dāng)在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。復(fù)雜、疑難病可選擇三級醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以上重大疾病住院費(fèi)用新農(nóng)合按70%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，并積極爭取各地民政部門救助20%，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。

（四）適當(dāng)提取風(fēng)險(xiǎn)基金

新農(nóng)合基金分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。一般統(tǒng)籌基金主要包括門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金等。要適當(dāng)增加住院統(tǒng)籌基金所占比重，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例一般不低于70%，其中當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例不高于3%，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)基金保持在當(dāng)年籌集基金總額的10%。門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例一般不高于30%。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。基金當(dāng)期收不抵支的地區(qū)要采取切實(shí)有效措施確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

三、繼續(xù)開展支付方式改革  控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長

2011年，全面啟動(dòng)按病種付費(fèi)、按總額預(yù)算等多種支付方式改革。按照分級醫(yī)療的原則，在國家公布的臨床路徑病種基礎(chǔ)上，全省縣級以上公立醫(yī)院從中選擇不少于10個(gè)病種開展住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)；對于未納入按病種付費(fèi)范圍的病種，探索按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制，在全省各統(tǒng)籌地區(qū)對應(yīng)的市屬醫(yī)院和試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院全部開展新農(nóng)合基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付實(shí)行總額預(yù)算管理，在基金預(yù)算上對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。對于超出總額的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付，對于結(jié)余的部分，可按一定比例留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)轉(zhuǎn)下年度等，具體辦法由各地確定。

各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時(shí)推行門診總額付費(fèi)制度，原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。要分批推進(jìn)門診統(tǒng)籌“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配合支付方式改革，完善內(nèi)部管理制度，建立自我約束機(jī)制。

各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，開展市級異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，探索以異地安置的退休人員為重點(diǎn)的就地就醫(yī)、就地即時(shí)結(jié)算。做好農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，研究繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算相關(guān)等問題。做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保。要進(jìn)一步強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，要建立起有效的制約機(jī)制，要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費(fèi)管控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

四、加強(qiáng)基金監(jiān)管

一是嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費(fèi)管控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

二是加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。既要避免部分地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，又要防止部分地區(qū)收不抵支。

三是繼續(xù)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)會制度，按照制度規(guī)定管理好基金運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，避免可能引發(fā)的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和套取、騙取基金的違法犯罪行為。并將新農(nóng)合基金列入各地的審計(jì)計(jì)劃，定期予以專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。

四是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理，建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)誠信等級評價(jià)制度，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為。研究逐步將新農(nóng)合對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。

五是加大對違反各項(xiàng)基金政策行為的查處力度。對有組織進(jìn)行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消定點(diǎn)資格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，重大案件要予以通報(bào)。

六是改善監(jiān)管手段，加強(qiáng)信息化監(jiān)管力度。各地要積極發(fā)揮新農(nóng)合省級管理平臺的監(jiān)測作用，對平臺上反應(yīng)出得異常情況要結(jié)合賬面票據(jù)進(jìn)行及時(shí)的檢查分析，及時(shí)控制和化解決可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

五、配合國家基本藥物制度實(shí)施，推進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革

發(fā)揮新農(nóng)合在農(nóng)村居民醫(yī)藥費(fèi)用支付中的主導(dǎo)作用，通過調(diào)整補(bǔ)償方案和支付制度，促進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。各地要嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目，要提高鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，引導(dǎo)基層使用基本藥物。按照甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2011年提高醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)［2011］61號）按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號）的要求，全面推廣門診統(tǒng)籌“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的管理機(jī)制。執(zhí)行省里規(guī)定的一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行藥品零差率銷售的村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)3元/人次•療程（每療程3天），西醫(yī)2元/人次•療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）；政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)5元/人次•療程，西醫(yī)4元/人次•療程）。

在不增加群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，采用總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)等方式，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄內(nèi)藥品和收取的一般診療費(fèi)按規(guī)定納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍（村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)，中醫(yī)診療新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報(bào)銷；西醫(yī)診療新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷1元，個(gè)人自付1元。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)，中醫(yī)診療城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷4元，個(gè)人自付1元；西醫(yī)診療城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷2元，個(gè)人自付2元）。

六、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，開展“一卡通”試點(diǎn)工作

各地要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，按照新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范等要求，規(guī)范使用新農(nóng)合省級平臺。利用中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金，開展村衛(wèi)生室信息化建設(shè)。在已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，全面推行新農(nóng)合省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)工作，結(jié)合門診統(tǒng)籌和村衛(wèi)生室信息化建設(shè)進(jìn)展，推進(jìn)村衛(wèi)生室的即時(shí)結(jié)報(bào)工作。積極開展新農(nóng)合“一卡通”工作，力爭年內(nèi)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“一卡通”覆蓋60%地區(qū)的目標(biāo)，慶陽、張掖、武威、白銀、定西五市今年實(shí)現(xiàn)“一卡通”全覆蓋，逐步達(dá)到農(nóng)民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算的目標(biāo)。同時(shí)，做好新農(nóng)合“一卡通”與健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等信息系統(tǒng)的整合與銜接，使之成為涵蓋農(nóng)村居民參合、就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

二0一一年七月十三日