醫(yī)藥分開被當作改革的目標逐級推開。11月1日，北京市下發(fā)第三批醫(yī)藥分開試點工作的通知，天壇醫(yī)院等3家醫(yī)院的醫(yī)藥分開即將啟動。據(jù)悉，明年22家市屬大醫(yī)院均將試行醫(yī)藥分開模式。步子邁得更大的上海，同時在三甲醫(yī)院剝離醫(yī)院藥房、實行零差率銷售。上海第六人民醫(yī)院東院（以下稱六院東院）勇敢地做出新嘗試。按照上海醫(yī)藥分開改革的總體方案，具體包括四大方面，即藥品零加成、提高醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)院聯(lián)合集中采購和優(yōu)化藥房經(jīng)營管理及規(guī)范處方行為。試點醫(yī)院收入缺口將由財政補償。此前，深圳提出“廠院直銷”等舉措，試圖尋找改革的答案，從理論上講，這將斬斷醫(yī)院與藥品間的利益鏈條，可越來越多的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和用藥終端的變化，會給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來什么，牽動著藥企的神經(jīng)。

醫(yī)藥分開探路

六院東院改革的一大舉措是醫(yī)院不參與藥品采購，只提供部分臨床藥師，負責(zé)抗生素控制和用藥安全管理。藥房則委托上藥和國藥派人入院經(jīng)營管理，負責(zé)藥品采購、入庫、流轉(zhuǎn)和庫存管理。“此舉將大幅降低醫(yī)院的藥品管理成本。零差率銷售后，政府將增加財政補助，加上提高藥事服務(wù)費，將會改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。更重要的是，配合藥房托管、規(guī)范醫(yī)生的處方行為形成合力，這是上海醫(yī)藥分開進步的地方。”在醫(yī)藥市場摸爬滾打多年的易周管理咨詢公司總經(jīng)理李猛對記者分析道。

“不過雖有量變但還未質(zhì)變。”他認為，改革未觸及根本。原先公關(guān)對象是醫(yī)院，藥房托管后就會轉(zhuǎn)移到商業(yè)公司身上，醫(yī)院的性質(zhì)還是要靠自身收入來運轉(zhuǎn)，醫(yī)和藥就難以割裂。

即便表面分開，背后也是藕斷絲連，這是各地探索中的真實寫照。一邊在通過零差率銷售降低藥價，一邊在提高藥事服務(wù)費，如果是完全平移，那還是換湯不換藥。“這就出現(xiàn)另一個新問題，醫(yī)院少了很多空間，缺口誰來補，是國家、保險還是患者？這就要求我們對醫(yī)院的融資機制進行改革。而這一點恰恰是目前公立醫(yī)院改革不夠重視的地方。”醫(yī)院管理專家劉牧樵說。

對此，北京市進行了技術(shù)處理——由醫(yī)保報銷醫(yī)事服務(wù)費中的40元，余下的由患者支付，這是北京花錢買機制的嘗試。深圳、上海則是試點醫(yī)院聯(lián)合起來采購，相當于在中標價的基礎(chǔ)上二次議價，這正是“閔行模式”的經(jīng)典做法。

一位資深營銷人士認為：“目前來看，醫(yī)藥分開的多種模式中，藥房分開可能會逐步成為主流，因為它除了不符合藥企的利益外，醫(yī)院可從托管公司要求返利、強勢商業(yè)公司借此實現(xiàn)占據(jù)終端的戰(zhàn)略舉措。”在此過程中，醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的二次議價被默許，只是這一表述尚未見諸有關(guān)政策文本。“但無論是藥品供應(yīng)鏈管理中的成本節(jié)約，還是二次議價，都需厘清改革的方向。”李猛一針見血地指出，醫(yī)藥分開應(yīng)是促進醫(yī)院改革的手段，現(xiàn)在卻變成了改革的目的，思路的扭曲才是最可怕的。

微震用藥終端

在各地的試點中，藥企作為上游供應(yīng)商在這一過程中將大幅減少盈利空間，其中包括代理商的運作空間。“我認為，只有已實現(xiàn)專業(yè)化學(xué)術(shù)推廣，建立了堅實的學(xué)術(shù)品牌的產(chǎn)品、在細分治療領(lǐng)域有獨特療效的獨家產(chǎn)品才能較少受到影響。”前述市場專家分析。

他認為，零差率對藥企營銷的影響不大，只是實行零差率后，如果在醫(yī)療服務(wù)提價彌補藥品收入不足的情況下，政府還要投入資金，就會要求介入藥品采購。因此，實行零差率的地方，必然會產(chǎn)生新的藥品目錄，企業(yè)政府事務(wù)部將增加新的工作內(nèi)容。“浙江按地區(qū)制定用藥目錄就是證明。可以說，藥品的目錄營銷時代正悄然來臨。醫(yī)院用藥終端結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，真正有獨特治療作用的產(chǎn)品，可替代性小的，或者在同類產(chǎn)品里運作空間較大的，也可以生存。”

必須看到，現(xiàn)在各地的試點都是孤本，難以復(fù)制。且試點中也會出現(xiàn)一些新問題：包括三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間在醫(yī)療市場中的分工、藥房成本如何轉(zhuǎn)移、醫(yī)生的灰色收入等。前述專家建議：“醫(yī)藥分開就意味著患者會逐漸轉(zhuǎn)向藥店，如果能加強我國的專業(yè)藥劑師隊伍建設(shè)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更近，對醫(yī)院的依賴程度也相對降低。在這一基礎(chǔ)上，政府控制藥價就變得容易許多。”實際上，歐美、日本的醫(yī)藥分開也花費了很長的時間進行探索。美國絕大多數(shù)州禁止醫(yī)師自己開藥、自己賣藥，即醫(yī)生開處方，病人拿處方到附近的藥店買藥，這就形成了美國傳統(tǒng)的醫(yī)藥關(guān)系。而在日本，除控制藥價，還通過法律制定嚴格的求醫(yī)流程。在這個流程中，醫(yī)生是純粹的診療師。“所以，我們對醫(yī)藥分開要有探索的勇氣和信心。深層次的癥結(jié)在于醫(yī)、患、藥三者之間沒有達成均衡的經(jīng)濟關(guān)系。整個藥品銷售過程中的鏈條在醫(yī)院是斷開的，但在其他領(lǐng)域還沒有真正斷開。醫(yī)藥分開還需要包括醫(yī)和器械、耗材分開。”李猛直言。

就怎樣抓住改革的要害，劉牧樵認為：“改革的本質(zhì)是要降藥價，而現(xiàn)在動的是賣出去的藥價，而不是醫(yī)院買進來的價格，因此只能是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，沒解決根本問題。調(diào)節(jié)買進藥品的價格、加強對商業(yè)公司的監(jiān)管才是關(guān)鍵。”

藥房分開可能會逐步成為主流，因為它除了不符合藥企的利益外，醫(yī)院可從托管公司要求返利、強勢商業(yè)公司借此實現(xiàn)占據(jù)終端的戰(zhàn)略舉措。