國務院3月下發(fā)的《國務院機構改革和職能轉(zhuǎn)變方案》指出,將減少部門職責交叉和分散,最大限度地整合分散在國務院不同部門相同或相似的職責,理順部門職責關系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合)的職責等,分別整合由一個部門承擔。

但8個月過去了,“整合由一個部門承擔”至今沒敲定,長期從事相關研究、現(xiàn)任衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、衛(wèi)生財政與績效研究室主任應亞珍接受《第一財經(jīng)日報》專訪時表示,三種醫(yī)保制度完全并軌仍有客觀障礙,可分步進行,首先實現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)籌管理。

居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并

目前,中國已經(jīng)形成了以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。

其中,職工醫(yī)保從1994年下半年啟動的“兩江試點”,到1998年國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,運行時間超過15年;新農(nóng)合從2003年至今走過了快速發(fā)展的10年;2007年啟動的居民醫(yī)保運行時間相對較短,但總體參保(參合)率已超過90%,相關政策制度也漸趨成熟。

“整合醫(yī)保管理體制,已經(jīng)具備了一定條件。從起初的制度設計來說,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由社保部門管理經(jīng)辦,新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦。運行至今,已經(jīng)在管理經(jīng)辦效率、醫(yī)療機構與醫(yī)保部門結(jié)算、人員重復參保等問題上顯示出弊端。特別是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保受益公平性的大環(huán)境,對醫(yī)保管理體制改革提出了新要求。”應亞珍對本報表示。

應亞珍解釋,現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險制度中,居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處,最具融合的基礎。兩者的自愿參保(參合)、籌資標準、籌資主體等籌資政策基本一致,覆蓋人群的經(jīng)濟能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大,兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。

“采用‘分步走’的戰(zhàn)略,整合醫(yī)保管理體制,可能是現(xiàn)實和有效的途徑。而對重復參保問題而言,主要也在居民醫(yī)保與新農(nóng)合人群之間,兩者并軌,就能解決這一問題。”應亞珍說。

目前已有不少地區(qū),如浙江嘉興、寧波部分縣市、江蘇常熟、鎮(zhèn)江部分縣市、山西襄汾、安徽省合肥、蕪湖、阜陽的部分縣市都實現(xiàn)了居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的并軌管理,基金互通。

應亞珍表示,城鎮(zhèn)職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大,特別是籌資水平相差5~7倍左右,保障受益的差距還客觀存在。所以,全國還鮮見把三種醫(yī)保制度完全并軌的實踐,即使有少數(shù)地區(qū)把三種制度整合在一個部門管理經(jīng)辦,也沒有一個地方實現(xiàn)基金互通、補償政策統(tǒng)一。

“綜合考量,在全國層面說,首先實現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)籌管理,既具備現(xiàn)實條件,又能在一定程度上解決問題,也能真正實現(xiàn)這兩種保險制度覆蓋人群的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。”應亞珍表示。

據(jù)消息人士透露,目前職工保險以及經(jīng)辦單位仍留在人保部。福建三明市剛完成此項改革,成立了獨立的“醫(yī)療保障基金管理中心”,作為政府的直屬事業(yè)單位。與原相關部門協(xié)商制定各類醫(yī)保補償報銷政策,統(tǒng)一醫(yī)保定點機構,統(tǒng)一對醫(yī)療機構的管控指標,統(tǒng)一與醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)保資金,統(tǒng)一定點醫(yī)療機構藥品、耗材、設備采購等。

醫(yī)保與醫(yī)療服務并行

新農(nóng)合早在2008年就實現(xiàn)了全覆蓋,且是現(xiàn)有三種醫(yī)保中參保人數(shù)最多的,2012年參合8.05億人,籌資水平與職工醫(yī)保的籌資水平相差7倍,但報銷水平達55%,與職工醫(yī)保相差不到10個百分點。

應亞珍介紹,新農(nóng)合基金運行效率很高,有限的資金最大限度地發(fā)揮了維護參合農(nóng)民健康的作用,而且實現(xiàn)了省級范圍內(nèi)補償報銷方案的大致統(tǒng)一;80%以上的地區(qū)實現(xiàn)了省內(nèi)即時結(jié)報,大大方便了病人,還堵住了騙保漏洞;各項支付方式改革快速推進,有效控制了醫(yī)療費用增長。

隨著籌資水平的逐步提高,新農(nóng)合還采用了按人群、按疾病的分類管理、逐漸在門診統(tǒng)籌、慢病特殊病、重大疾病等補償報銷政策方面實現(xiàn)突破。同時隨著基層綜合醫(yī)改的推進,部分地區(qū)構建了集醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、新農(nóng)合為一體的信息化平臺,實現(xiàn)了健康檔案管理動態(tài)化、醫(yī)保補償報銷實時化,以及醫(yī)療服務監(jiān)管精細化。

“統(tǒng)籌管理新農(nóng)合與醫(yī)療服務提供,在醫(yī)保補償政策制定、定點醫(yī)療機構監(jiān)管等環(huán)節(jié)遵循醫(yī)療服務特有的內(nèi)在規(guī)律和特性,是提升新農(nóng)合基金運行效率的基礎條件和根本保證。”應亞珍表示。

除此之外,統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務,可以更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改和醫(yī)療服務管理中的作用。

目前,基層基本藥物制度改革中,“一般診療費”是重要的補償渠道,一般診療費的80%~90%由新農(nóng)合納入報銷范圍?？h級公立醫(yī)院改革中,通過新農(nóng)合支付方式改革,制定科學合理的支付標準,彌補了部分地方財政補助不足、醫(yī)療服務項目價格調(diào)整不到位等欠缺,保障了公立醫(yī)院正常經(jīng)濟運行,但如果新農(nóng)合在其他部門管理,協(xié)調(diào)難、協(xié)調(diào)成本高的問題勢必難以避免。

另外,隨著公立醫(yī)院改革進一步推向城市醫(yī)院,考慮到城市醫(yī)院受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的影響更大,要發(fā)揮醫(yī)保支付方式對公立醫(yī)院改革的支撐作用,減少協(xié)調(diào)成本,除居民醫(yī)保與醫(yī)療服務要實現(xiàn)統(tǒng)籌管理外,要加快創(chuàng)造條件,盡早實現(xiàn)職工醫(yī)保與醫(yī)療服務的統(tǒng)籌管理。待管理條件成熟,最終實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的統(tǒng)籌管理,實現(xiàn)健康管理一體化、系統(tǒng)化。

“統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務管理,才能確保衛(wèi)生計生部門有效行使對醫(yī)療服務行為、質(zhì)量和費用管理的職責。醫(yī)?；鹗枪芾磲t(yī)院的重要經(jīng)濟杠桿,失去這一手段,僅靠單一的行政手段,對醫(yī)院服務行為、質(zhì)量等監(jiān)管的有效性就會打折扣。”應亞珍表示。

應亞珍舉例稱,2010年,一個直轄市將新農(nóng)合和居民醫(yī)保(合稱城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險)移交人社部門后,出現(xiàn)了以下結(jié)果:

一是住院實際補償比降低,門診統(tǒng)籌回歸家庭賬戶,統(tǒng)籌力度下降,基金使用效率下降。

二是醫(yī)保管理與醫(yī)療機構間的利益沖突激化。醫(yī)保管理的目標設定在基金平衡,存在對醫(yī)院服務量核定不足,導致結(jié)付總額過低。在此情況下,醫(yī)院面對前來就醫(yī)的病人,不收治有悖辦醫(yī)責任,收治了可能賠本。此外,醫(yī)院為了維持運行,只能采用拖欠藥品款等行為,埋下財務隱患。

三是統(tǒng)籌基金使用率波動大。由于對基礎情況沒底,剛歸并的一年,基金使用率極低,實際補償比大幅下降;第二年又盲目提高報銷水平,又出現(xiàn)了年度基金超支。醫(yī)保補償報銷政策缺乏穩(wěn)定性,影響老百姓感受。

四是醫(yī)保支付方式改革倒退。該市部分區(qū)縣原來新農(nóng)合支付方式改革已經(jīng)卓有成效,但人社部門強調(diào)改革的整齊劃一,暫停了原來的支付方式改革,又受協(xié)調(diào)困難、管理技術等因素制約,遲遲不能出臺新政策,導致全部回歸按項目付費狀態(tài),醫(yī)療服務行為管控缺失,醫(yī)療費用增長明顯。