看病貴、大處方、醫(yī)療賄賂、灰色收入等等醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題，都與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的存在密不可分。因此，“十二五”醫(yī)改將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

與各地之前做法不同，北京實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)的主要特征是政策聯(lián)動(dòng)下的“平移式”改革。

按照試點(diǎn)方案，北京模式核心步驟有四個(gè)：取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、總額預(yù)付和改革藥品采購(gòu)方式。目前，前三個(gè)已經(jīng)實(shí)施，藥品采購(gòu)改革尚未實(shí)施。決策者期望通過(guò)系統(tǒng)改革，尤其是醫(yī)藥分開(kāi)與總額預(yù)付聯(lián)合使用，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益格局的調(diào)整和激勵(lì)機(jī)制的改變。

從評(píng)估結(jié)果上看，改革實(shí)現(xiàn)了一些預(yù)期目標(biāo)，但試點(diǎn)階段，一些問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，如大醫(yī)院普通門診量過(guò)大、試點(diǎn)醫(yī)院面臨“孤島效應(yīng)”等。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這些階段性問(wèn)題隨著改革的深入或推廣能夠得到解決。

“平移”如何實(shí)現(xiàn)？

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求政府履行辦醫(yī)責(zé)任，落實(shí)六項(xiàng)投入。

基于公立醫(yī)院的性質(zhì)，一般財(cái)政補(bǔ)償是“按人頭”補(bǔ)助，而北京市則嘗試“按服務(wù)量”補(bǔ)償。“北京建立了新型補(bǔ)償機(jī)制，采取的是花錢買機(jī)制，目的是建立以公益性為核心的激勵(lì)與約束機(jī)制。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。

不過(guò)，“三甲醫(yī)院的體量太大，完全靠財(cái)政投入根本補(bǔ)不過(guò)來(lái)。”北京醫(yī)改評(píng)估專家高星對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示?？紤]到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)要素豐富、患者醫(yī)療服務(wù)需求高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給力強(qiáng)，北京市采取的思路是在不增加財(cái)政投入的情況下實(shí)行“平移”。

“平移符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，發(fā)揮了價(jià)值規(guī)律和市場(chǎng)規(guī)律的作用。”高星說(shuō)。尤其避免了因政府財(cái)政過(guò)度補(bǔ)償造成的不公平或負(fù)擔(dān)過(guò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

真正讓改革的“主角”醫(yī)院院長(zhǎng)關(guān)心的是，“平移”是否真的實(shí)現(xiàn)了？

政府和第三方評(píng)估均顯示，五家試點(diǎn)醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)平移，其中四家醫(yī)院增幅超過(guò)靜態(tài)測(cè)算。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置要使大多數(shù)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平移，這才能確保將來(lái)政策能夠繼續(xù)推廣。”北京市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)公立醫(yī)院改革的處長(zhǎng)隆學(xué)文對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，北京市多個(gè)職能部門在改革前期調(diào)取全市醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行了反復(fù)測(cè)算，“之所以要有一定的增幅，主要是讓醫(yī)院有改革的積極性。”

北京市醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年5月份，五家試點(diǎn)醫(yī)院的日平均平移增幅為25%。“醫(yī)院平移增幅的高低，與醫(yī)院學(xué)科的特長(zhǎng)、患者結(jié)構(gòu)、均次藥費(fèi)、藥占比等多種因素有關(guān)。”一位長(zhǎng)期關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示。

患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院收入沒(méi)減少、醫(yī)保負(fù)擔(dān)又沒(méi)有明顯增加，增收的錢從哪里出來(lái)？

朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)，做了具體分析。

醫(yī)藥分開(kāi)前，醫(yī)院取得42元的收入要賣出284元藥品，醫(yī)保按70%的報(bào)銷比例承擔(dān)200.8元，患者自付30%，負(fù)擔(dān)88.2元。醫(yī)藥分開(kāi)后，醫(yī)院在門急診靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取得42元收入后，通過(guò)加強(qiáng)合理用藥，實(shí)際次均藥費(fèi)只有204.9元。醫(yī)保按70%的報(bào)銷比例承擔(dān)143.43元，加上報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元，共183.43元，減輕負(fù)擔(dān)17.37元；患者自付30%，負(fù)擔(dān)61.47元，加上醫(yī)事服務(wù)費(fèi)2元，共63.47元，減輕負(fù)擔(dān)24.73元。

“在醫(yī)保支付給醫(yī)院的資金總額不變或略有增加前提下，醫(yī)院藥品采購(gòu)成本下降，醫(yī)院的收益應(yīng)當(dāng)是增加的，多方共贏的局面是用藥合理性增加帶來(lái)的。”陳勇解釋，“醫(yī)院同樣收入42元，醫(yī)藥分開(kāi)前后對(duì)比，患者和醫(yī)保都減輕了負(fù)擔(dān)。增收是從以前過(guò)度用藥的‘大處方’里節(jié)省出來(lái)的。”

但試點(diǎn)醫(yī)院大多存在住院平移增量低于門診增量，甚至出現(xiàn)住院沒(méi)有平移的現(xiàn)象。

“這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該這么看。設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)只是改革的第一步，它主要是解決藥品加成的平移。”友誼醫(yī)院理事長(zhǎng)劉建對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者說(shuō)，“那么下一步要做的是將這種平移再?gòu)?fù)制到護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等方面，讓醫(yī)務(wù)人員在這些方面的勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)一步得到體現(xiàn)。”

官方透露，為在住院方面實(shí)現(xiàn)“新的平移”，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整已在醞釀中。

醫(yī)院、醫(yī)生新關(guān)系

北京醫(yī)改的決策者期待，“平移”最終能夠改變現(xiàn)有不合理的激勵(lì)機(jī)制。

醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施后，主要的激勵(lì)機(jī)制變化發(fā)生在醫(yī)院層面。簡(jiǎn)而言之即“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。這意味著，醫(yī)療服務(wù)收入的比重將在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中提高。

試點(diǎn)醫(yī)院改革后，這種趨勢(shì)有所體現(xiàn)。來(lái)自北京醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，改革后，五家試點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)收入比重都有所上升。門診住院總收入增長(zhǎng)了5.97%，其中醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)了23.1%，藥品收入則下降了14.01%。

補(bǔ)償渠道、激勵(lì)機(jī)制的改變，也改變了醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系。

長(zhǎng)期以來(lái)，多用藥對(duì)各方都有利。“但改革后，醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變成無(wú)序用藥、過(guò)度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。或者說(shuō)，醫(yī)院與醫(yī)生的利益關(guān)系已經(jīng)成為一種制衡型。”第三方評(píng)估項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王宏志判斷。

“制衡型”意味著，醫(yī)院將收緊醫(yī)生用藥行為的管理。“關(guān)鍵是設(shè)計(jì)出怎樣的考核機(jī)制，能夠把醫(yī)務(wù)人員提供良好服務(wù)的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)。”劉建表示，友誼醫(yī)院建立了一個(gè)精細(xì)化考核系統(tǒng)，通過(guò)一個(gè)詳細(xì)的指標(biāo)體系把醫(yī)務(wù)人員工作的難易度區(qū)分出來(lái)。

同時(shí)，醫(yī)院控制成本和費(fèi)用的動(dòng)力增強(qiáng)，不少醫(yī)院管理者已經(jīng)看到了藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)方式改革的必要性。“某些耗材集中采購(gòu)的價(jià)格是300元，我們自己100元就能買到。”一位醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人表示。據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在采訪中了解，改革方案已經(jīng)在設(shè)計(jì)中。

評(píng)估報(bào)告顯示，醫(yī)院和醫(yī)生層面的變化，也影響到了患者就醫(yī)。例如，門診醫(yī)保患者次均自付費(fèi)用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元，下降幅度達(dá)到27.85%?；颊叩木歪t(yī)取向也發(fā)生改變，部分常見(jiàn)病、慢病患者分流到普通門診，緩解了專家門診的壓力。

數(shù)據(jù)顯示，改革以來(lái)，試點(diǎn)醫(yī)院普通門診患者增加了18.33%，專家門診則下降了38.68%。不過(guò)，“單純吸引開(kāi)藥病人，這樣的病人增多，長(zhǎng)期看會(huì)對(duì)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、醫(yī)生培養(yǎng)帶來(lái)影響。”陳勇在今年的院長(zhǎng)年會(huì)上曾指出。

“這只是改革試點(diǎn)過(guò)程中的短期現(xiàn)象，具有階段性特征。大量的普通門診患者其實(shí)是應(yīng)該在基層就醫(yī)，不應(yīng)該到大醫(yī)院看病的。”前述關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示，“那么，隨著改革的全面推廣會(huì)逐漸改善或消失。”

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，北京市正在醞釀出臺(tái)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的意見(jiàn)，加強(qiáng)基層服務(wù)能力的建設(shè)；同時(shí)從醫(yī)療服務(wù)體系的角度，探索建立分級(jí)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。

政策組合拳效果

從北京醫(yī)改評(píng)估報(bào)告的結(jié)論看，北京醫(yī)改政策組合拳中，醫(yī)藥分開(kāi)與總額預(yù)付的聯(lián)合使用，產(chǎn)生了“取長(zhǎng)補(bǔ)短”的效果。

“總額預(yù)付是為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲所采取的措施，但它最大的問(wèn)題是容易導(dǎo)致醫(yī)療不足的傾向，出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人或降低醫(yī)療質(zhì)量的問(wèn)題。”高星說(shuō)。

但總額預(yù)付與醫(yī)藥分開(kāi)聯(lián)合使用，效果卻是“中和”的。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)北京市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)，分別對(duì)五家試點(diǎn)醫(yī)院(既實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，又實(shí)施總額預(yù)付，以下稱“綜合組”)，七家僅實(shí)施總額預(yù)付改革的醫(yī)院(以下稱“總額組”)，以及全市61家醫(yī)院(以下稱“對(duì)照組”)進(jìn)行對(duì)比。

結(jié)果顯示，綜合組的門診服務(wù)量增幅(23.9%)與對(duì)照組增幅(21.6%)大致接近，而二者都明顯高于總額組(13.8%)。而總額組的床日數(shù)顯著下降(-9.6%)，綜合組床日數(shù)的增長(zhǎng)(4.5%)則略高于對(duì)照組(3.2%)。

第三方評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)與總額預(yù)付聯(lián)合使用，能夠緩解總額預(yù)付對(duì)服務(wù)量的不利影響、減少推諉患者的可能。關(guān)鍵是，它使醫(yī)院在取消藥品加成的情況下，仍然保有繼續(xù)降低成本的動(dòng)力。

不過(guò)現(xiàn)行的總額預(yù)付制度也存在問(wèn)題。例如，在基金預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算管理過(guò)程中，僅將定點(diǎn)醫(yī)院的“歷史費(fèi)用”或“當(dāng)期費(fèi)用”作為核算要素，而忽視了“有效工作量”等要素。幾位接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪的專家、院長(zhǎng)均表示，目前的管理方式較為粗放。

這樣核算帶來(lái)兩個(gè)弊端：一是如果醫(yī)院因均次費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等因素吸引更多患者就診，醫(yī)院的收益反而降低；二是如果醫(yī)院控制費(fèi)用措施得力，當(dāng)年結(jié)余越多，下年預(yù)算就會(huì)越少。

這兩種情況違背了改革初衷，起到了“鞭打快牛”的效果。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)建議，建立新的年度預(yù)算預(yù)測(cè)模型；同時(shí)，在超支分擔(dān)方面考慮費(fèi)用合理性的因素，并在績(jī)效管理、結(jié)余資金使用方面進(jìn)一步完善。

“醫(yī)保支付方式應(yīng)該考慮很多變量因素在里面，而不是像現(xiàn)在這樣粗放的管理。”劉建說(shuō)，“一個(gè)合理支付方式的導(dǎo)向，應(yīng)該是讓醫(yī)院從重治病轉(zhuǎn)向重健康管理。”醫(yī)保部門人士也表示，正在不斷改進(jìn)總額預(yù)付制度，醫(yī)保基金的管理將更精細(xì)化。