深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）提出的一項重要任務(wù)?！稕Q定》雖然對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的表述文字不長，但是，字字講改革、句句有力度，含金量很高，涉及的幾個方面集中反映了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新思路、新要求、新政策和新舉措，明確了今后深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和方向，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革處于承前啟后、繼往開來階段的關(guān)鍵時刻，有著特別重要的意義。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效與不足

始于2009年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經(jīng)過各級政府和廣大醫(yī)藥工作者的共同努力，取得了明顯進(jìn)展和成效。其主要標(biāo)志，一是覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度初步建立，13億多人口的看病就醫(yī)有了基本保障；二是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，切斷了醫(yī)院收入與藥品銷售的聯(lián)系，促進(jìn)了科學(xué)合理用藥；三是財政對醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費投入大幅增長，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費保障和服務(wù)條件明顯改善，服務(wù)能力和水平有所提高；四是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，可及性不斷提高，服務(wù)條件明顯改善，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病的能力明顯增強(qiáng)。這些成績有目共睹，來之不易，應(yīng)當(dāng)充分肯定。

同時，我們應(yīng)清醒地認(rèn)識到，正在進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還存在許多突出矛盾和問題，與人民群眾的期望還存在不小差距。第一，公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，符合公立性質(zhì)和職能要求的運行機(jī)制和績效考核評價機(jī)制還沒有建立起來，醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務(wù)收費解決，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。第二，醫(yī)療資源配置仍不夠合理，優(yōu)質(zhì)資源仍集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高素質(zhì)人才少、服務(wù)能力差的狀況還沒有明顯改變。第三，合理的分診制度還沒有建立，群眾患常見病、多發(fā)病仍涌入大醫(yī)院就診，看病難的問題仍很突出。第四，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制沒有建立起來，醫(yī)院主要依靠增加醫(yī)療服務(wù)收費彌補(bǔ)減少的收入，創(chuàng)收機(jī)制還沒有真正改變。第五，藥品生產(chǎn)和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。第六，社會辦醫(yī)仍存在不少障礙，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。

習(xí)近平同志指出，改革開放永無止境，停頓和倒退沒有出路，改革開放只有進(jìn)行時，沒有完成時。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及各方面利益的調(diào)整，是一個長期、復(fù)雜、漸進(jìn)的過程，不可能畢其功于一役。我們要以黨的十八屆三中全會精神為指導(dǎo)，以人民群眾的呼聲和期待為標(biāo)準(zhǔn)，對近幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行實事求是的回顧與總結(jié)，肯定取得的成績，分析存在的不足，進(jìn)一步完善深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策和措施。

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要點

從國家改革發(fā)展全局考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)藥衛(wèi)生是社會事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)是解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題。必須從維護(hù)人民健康權(quán)益出發(fā)，立足于我國基本國情，既著力解決當(dāng)前亟待解決的突出問題，又建立完善基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度；既借鑒國際醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有益經(jīng)驗，又著眼于國家財政經(jīng)濟(jì)水平和城鄉(xiāng)居民實際收入水平，不能脫離我國國情，不能超越發(fā)展階段，不能盲目照搬發(fā)達(dá)國家的做法。

全面落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項目標(biāo)要求。《決定》對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的各項任務(wù)，環(huán)環(huán)相扣、緊密相連、不可分割，必須同步推進(jìn)，不能顧此失彼。對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案、工作部署和政策措施，應(yīng)按照《決定》要求進(jìn)行補(bǔ)充、完善；對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中存在的某些薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)集中力量攻堅克難，力求突破。

積極回應(yīng)人民群眾的呼聲與期待。人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最有發(fā)言權(quán)。當(dāng)前，群眾反映最強(qiáng)烈、要求最迫切的突出問題，仍然是看病難、看病貴問題。解決這個問題是關(guān)系整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效的關(guān)鍵，應(yīng)集中力量、科學(xué)論證、全力推進(jìn)、務(wù)求實效。

科學(xué)界定政府與市場的責(zé)任。醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)千頭萬緒，不能由政府全部包起來，應(yīng)明確界定政府與市場的責(zé)任。一般來說，屬于人民公平享有的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任、提供保障，堅持公益性質(zhì)；屬于高端、特殊的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)由市場提供，實行市場機(jī)制。至于哪些屬于公平享有，哪些屬于特殊、高端，應(yīng)明確作出規(guī)定，并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不斷擴(kuò)大公平享有的范圍。過去的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革沒有明確界定政府與市場的責(zé)任，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度推行市場機(jī)制，出現(xiàn)了盲目追求服務(wù)創(chuàng)收和大型化、高端化的傾向，影響了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)公平和均等化。繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，應(yīng)明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，由政府承擔(dān)責(zé)任，堅持社會公益性質(zhì)。為了提高服務(wù)效率，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用一些市場機(jī)制和手段，但不能照搬企業(yè)改革的做法，不能以贏利為目的，更不能市場化。

堅定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心和決心。當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在一系列亟待解決的問題，繼續(xù)推進(jìn)也面臨一些思想觀念和既得利益的障礙，矛盾和困難很多。對此，我們要看到黨中央、國務(wù)院推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的堅強(qiáng)意志，看到人民群眾支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的強(qiáng)烈愿望，看到廣大醫(yī)藥工作者參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的積極性，堅定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心和決心，以百折不撓的精神，毫不動搖地將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向前進(jìn)。

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉(zhuǎn)合、補(bǔ)充完善，切實解決好突出矛盾和關(guān)鍵問題。

加快推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。加快公立醫(yī)院改革，必須明確是堅持公益性，還是推行市場化。這是公立醫(yī)院改革兩種不同的思路，我們應(yīng)當(dāng)從國情出發(fā)，作出科學(xué)的選擇。我國雖然建立了全民醫(yī)保制度，但在醫(yī)保之外，有很多藥品和醫(yī)療項目全部由患者自費。這種情況決定了我們不能將醫(yī)療服務(wù)完全推向市場。現(xiàn)在的問題是，我們既要求公立醫(yī)院堅持公益性，為群眾公平提供醫(yī)療服務(wù)；又沒有建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機(jī)制，而是由醫(yī)院靠創(chuàng)收發(fā)放人員工資。這種機(jī)制應(yīng)當(dāng)改變。一方面，要落實政府責(zé)任。政府要為公立醫(yī)院撥付必要的經(jīng)費，規(guī)范醫(yī)院的收支，抑制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動；負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的各項管理制度，包括績效考核評價制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、各項收費標(biāo)準(zhǔn)制度等；切實加強(qiáng)對公立醫(yī)院財務(wù)收支和執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，及時處理醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)和損害人民利益的問題；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，正確引導(dǎo)輿論，表彰忠誠為人民健康服務(wù)的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護(hù)患者的合法權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員的正面形象，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機(jī)制。落實政府責(zé)任，并不是說由財政承擔(dān)公立醫(yī)院所需的全部經(jīng)費，而是要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機(jī)制。具體包括五個方面：一是改變公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，由政府科學(xué)核定醫(yī)院的預(yù)算收支，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人員薪酬制度；二是政府確定的醫(yī)務(wù)人員崗位工資，應(yīng)由財政預(yù)算撥付，保障醫(yī)務(wù)人員最基本的收入；三是醫(yī)務(wù)人員的績效工資和醫(yī)院運行經(jīng)費，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付的報銷費用解決，激勵醫(yī)務(wù)人員提供更多、更好的基本醫(yī)療服務(wù)；四是公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置經(jīng)費，應(yīng)由政府財政、衛(wèi)生部門共同核定，落實政府責(zé)任；五是對公立醫(yī)院來自于群眾自費的醫(yī)藥服務(wù)收入，應(yīng)嚴(yán)格控制，不能再由醫(yī)院自收自支，而應(yīng)由政府財政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于公立醫(yī)院的經(jīng)費保障和對醫(yī)院的獎勵，以扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院熱衷于非基本醫(yī)療服務(wù)的傾向。其中，建立科學(xué)的醫(yī)院績效考核評價機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制尤其重要。對完成服務(wù)目標(biāo)好、群眾滿意的醫(yī)院，政府應(yīng)給予適當(dāng)獎勵；反之，則應(yīng)適當(dāng)減少補(bǔ)助。對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定規(guī)范、可行的績效考核指標(biāo)和辦法，實行多勞多得、優(yōu)勞多得，適當(dāng)拉開收入檔次，但必須切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費的聯(lián)系，不實行任何形式的掛鉤。

全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的一項重大改革，關(guān)鍵是建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，合理彌補(bǔ)醫(yī)院減少的收入。有些地方在改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的同時，財政既沒有增加對醫(yī)院的經(jīng)費補(bǔ)貼，也沒有嚴(yán)格對醫(yī)院收支的監(jiān)管，單純靠增加醫(yī)療服務(wù)收費來補(bǔ)償。這種做法只是改變了醫(yī)院創(chuàng)收的手段和途徑，醫(yī)院仍能依靠醫(yī)療服務(wù)謀取收入，群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也難以明顯減輕。有些地方調(diào)整醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)過高、增加醫(yī)療收費過多，抵消了改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的效果?？茖W(xué)的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)堅持政府增加補(bǔ)貼為主、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費為輔的原則，并與建立經(jīng)費保障機(jī)制相協(xié)調(diào)，切實減輕群眾的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善分級診療制度。一是建立健全遍及城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，為居民保健提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；二是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和人才培養(yǎng)，提高服務(wù)水平；三是按照城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)院與社區(qū)一體化的思路，完善以縣帶鄉(xiāng)、以醫(yī)院帶社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，實行患者雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)務(wù)人員雙向流動制度，使醫(yī)院醫(yī)生能夠下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠進(jìn)醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修；四是實行定點、分級診療制度。社區(qū)醫(yī)生與若干居民簽訂服務(wù)契約，成為家庭醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)起“守門人”的職責(zé)，居民患病必須先找家庭醫(yī)生就診，如需轉(zhuǎn)診應(yīng)憑家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。這是“強(qiáng)基層”的一項根本措施。

大力推進(jìn)藥品供應(yīng)體系改革。藥品是關(guān)系人民健康的特殊商品，國家應(yīng)實行特殊的藥物政策和更加嚴(yán)格的監(jiān)管措施。一是嚴(yán)格藥品生產(chǎn)企業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，重新進(jìn)行資格評審，淘汰落后產(chǎn)能，推動企業(yè)兼并重組，提高研發(fā)生產(chǎn)能力，保證藥品質(zhì)量安全；二是規(guī)范藥品經(jīng)營行為，減少流通環(huán)節(jié)，確定藥品流通費率，嚴(yán)禁隨意加價；三是對現(xiàn)有藥品品名和藥品價格進(jìn)行清理，規(guī)范藥品審批和定價標(biāo)準(zhǔn)，努力做到同成分、同質(zhì)量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價，解決藥價不合理虛高問題；四是改進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購辦法，由目前的藥品經(jīng)營企業(yè)投標(biāo)采購，改為政府按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等要素向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)生產(chǎn)，再委托藥品經(jīng)營企業(yè)集中收購，并附加一定的流通費用后，直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

積極鼓勵社會辦醫(yī)，為居民提供多樣化服務(wù)。鼓勵社會辦醫(yī)，我們講了多年，但實際成效不大，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。原因在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多，既擠占社會辦醫(yī)的空間，又增加政府支出的壓力。應(yīng)按照政府與市場的責(zé)任劃分，對某些以提供非基本醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)院，有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫(yī)，應(yīng)堅持四點：一是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的目的是發(fā)展壯大醫(yī)療服務(wù)資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)職責(zé)。二是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學(xué)規(guī)劃，做好深入細(xì)致的工作，妥善安置好有關(guān)人員。三是優(yōu)先支持社會資本興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格區(qū)分營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界限、標(biāo)準(zhǔn)和政策，并嚴(yán)格監(jiān)管，防止以非營利為名行營利之實。四是必須保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（作者 高強(qiáng) 為中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會會長、原衛(wèi)生部部長）