昨日，北京正式發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，提出了未來5-8年的總體設(shè)計。其中，首次提出按服務(wù)功能建立“金字塔”形的分級醫(yī)療服務(wù)體系，屆時大型醫(yī)院將逐步大幅壓縮普通門診，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將承擔(dān)為居民治療常見病、慢性病、重癥康復(fù)等功能。

醫(yī)院按服務(wù)功能劃分

市醫(yī)改辦主任、市發(fā)改委委員韓曉芳表示，醫(yī)改進入深水區(qū)，在經(jīng)過大量調(diào)查研究后，新意見“提出了影響醫(yī)改全局的五大方面改革思路”，涉及服務(wù)體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理、信息化建設(shè)等問題。

患者扎堆大醫(yī)院現(xiàn)象一直未能緩解，構(gòu)建合理的分級醫(yī)療體系成為醫(yī)改重點，意見為此提出，要建立“金字塔”形的分級醫(yī)療體系。

韓曉芳說，過去對醫(yī)療機構(gòu)的管理就是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，按區(qū)域功能劃分，在老百姓心目中形成了三級就是服務(wù)功能強，越到底下越差。“現(xiàn)在按照服務(wù)功能定位來劃分，不再是一二三級的概念”。

在“金字塔”的頂層，是國家重點學(xué)科、臨床重點專科、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等，主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)。中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務(wù)。而基層則是網(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括私人診所)，主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控等功能，它們將是居民的“健康守門人”。

壓縮大型醫(yī)院普通門診

大醫(yī)院門診各種疾病通吃，供不應(yīng)求，而二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)又吃不飽，造成資源浪費。韓曉芳昨天毫不避諱地指出，北京的分級診療“還沒有完全建立起來”，高級醫(yī)療人才在上面，基層機構(gòu)的高級職稱比例很少，這樣基層總強不起來，結(jié)果導(dǎo)致“到大醫(yī)院30%以上的人都是去開藥的”。

此前曾有消息稱，北京將適時考慮推進基層的“強制首診”。不過，記者在意見中，并未看到相關(guān)表述。但市醫(yī)改辦表示，未來將按照功能定位優(yōu)化資源配置，調(diào)整大型醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)，“逐步大幅度壓縮普通門診”，大醫(yī)院想擴建門診樓可能就不會獲批，通過這種方式，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)院。同時讓基層擁有好的全科醫(yī)生，還可考慮調(diào)整在大醫(yī)院、基層醫(yī)院的看病報銷比例等。

醫(yī)保報銷檔次有望進一步拉大

如何才能讓基層醫(yī)院真正“強”起來，吸引患者就近看病?

對此，韓曉芳表示，將逐步建立完善基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度，“我們的財政、醫(yī)保、價格、人才、藥物等各項政策措施，都要圍繞這個改革聯(lián)合發(fā)力。”包括加快推進全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式改革，創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，完善基層醫(yī)院的基本藥物和用藥制度。

韓曉芳說，現(xiàn)在的醫(yī)保報銷比例已向基層傾斜，大醫(yī)院報銷70%，到社區(qū)報銷最高可達90%，將來有望進一步拉大報銷檔次和差距，鼓勵患者到基層。

基層醫(yī)院將加載康復(fù)功能

此次意見里，賦予了基層醫(yī)療機構(gòu)還有一個“重癥康復(fù)”的功能。但實際上，目前康復(fù)護理機構(gòu)嚴(yán)重不足。

市醫(yī)改辦指出，《意見》將構(gòu)建大型醫(yī)院、專業(yè)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)緊密結(jié)合、有序銜接的康復(fù)護理體系。鼓勵社會力量舉辦康復(fù)護理機構(gòu)，尤其要加快基層醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)功能建設(shè)，在具備條件的一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心，“建立康復(fù)病房，加載康復(fù)功能”，形成住院康復(fù)、日間康復(fù)、居家康復(fù)的基層康復(fù)體系，培養(yǎng)一批基層康復(fù)護理人才。

對于社區(qū)醫(yī)院反映的“收支兩條線”問題，韓曉芳說，這個模式此前曾使基層醫(yī)院人員收入得到提升，但在積極性和效率上確實有一定問題。下一步，基層會啟動新一輪深化改革，包括人才、薪酬制度等都要改，也鼓勵社會辦醫(yī)、鼓勵開辦私人診所，這些都可以幫助改善基層狀況。

社區(qū)醫(yī)院 一年走了13個醫(yī)生

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由過去的德外醫(yī)院改建，設(shè)有全科、中醫(yī)科、康復(fù)科，每個診室的標(biāo)牌上都用中英雙語標(biāo)注。中心設(shè)有20多張住院病床，在康復(fù)區(qū)，活動室里有歐式沙發(fā)，洗澡間寬敞明亮。不過，記者卻沒見到太多的病人出入。

“技術(shù)和設(shè)備跟得上，卻被診療項目限制住了。”院長劉菊紅說，改成社區(qū)中心后，業(yè)務(wù)能力遠(yuǎn)不及從前。兩名北大出身的口腔醫(yī)生，現(xiàn)在只能做牙防工作。

劉菊紅坦言，由于待遇跟不上，正高職稱比例只占1%，導(dǎo)致招人難，留人也難，“去年一年就走了13個，都去上級醫(yī)院了”。最主要的是，“收支兩條線”的模式，體現(xiàn)不了績效，做多做少工資差距都不大，醫(yī)護人員沒有積極性。

比起德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻是另一番景象。這家看上去裝修有些簡陋的社區(qū)醫(yī)院，中午時間大廳里還排滿了掛號的患者。工作人員介紹，中心有全科、?？?、婦科、心內(nèi)科、外科、口腔科、中醫(yī)科，很齊全，門診每日流量有800人次。

據(jù)介紹，這是西城區(qū)唯一未實行“收支兩條線”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按效益考核算薪酬，例如康復(fù)科，有些醫(yī)生的薪酬比上級復(fù)興醫(yī)院的醫(yī)生薪酬還要高。

該中心杜院長介紹，因為是績效工資，醫(yī)護人員干勁足，還有外派留學(xué)等培訓(xùn)項目，人才保得住，很多護士都是從復(fù)興醫(yī)院或其他上級醫(yī)院過來的。

不同醫(yī)院就診有望用一張卡

意見提到，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)，推進多卡合一，利用“市民卡”工程，盡快實現(xiàn)居民就診“一卡通”。

韓曉芳解釋說，現(xiàn)在很多醫(yī)院都有自己的就診卡，患者去不同的醫(yī)院看病，就得拿對應(yīng)的卡，很不方便。對一卡通資源整合，將來患者無論去哪家醫(yī)院看病，用一張卡就行，不僅方便，也便于了解患者此前的就醫(yī)檢查等信息。

醫(yī)護人員將全員合同聘用

醫(yī)護人員也將面臨人事薪酬改革，由“單位人”轉(zhuǎn)向“社會人”。未來醫(yī)務(wù)人員基本社會保障納入全市社會保障體系，逐步實行全員合同聘用。推行醫(yī)療責(zé)任強制險，符合條件的政府辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，可以到社會辦醫(yī)療機構(gòu)兼職或開辦私人診所。

“執(zhí)業(yè)保險在國際上是很成熟的制度，這是多點執(zhí)業(yè)必須具備的保障體系。”韓曉芳說，技術(shù)崗位的醫(yī)生兼職符合行業(yè)特點，應(yīng)把這個資源激活。

財政從養(yǎng)醫(yī)院轉(zhuǎn)向補醫(yī)保

此前，大處方、過度檢查等“吃掉”了大量醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金緊張。此次醫(yī)改意見，提出把財政投入重點從“保供方”轉(zhuǎn)向“補需方”，逐步加大醫(yī)保投入，調(diào)整直接投入。

就是說，今后醫(yī)院只有提供更好的服務(wù)、接診更多的患者，才能獲得醫(yī)保補償。政府的責(zé)任是“保基本”，即滿足群眾基本醫(yī)療保障，可直接辦醫(yī)療機構(gòu)，也可為患者購買較合適的優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療服務(wù)。