基藥“兩擴(kuò)”配合分級診療

基藥實(shí)施5年間，各地增補(bǔ)基藥目錄一直是核心關(guān)注點(diǎn)。

“浙江的基本藥物目錄增加了292種，我們認(rèn)為并不多。”浙江省衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度處處長吳朝暉分析稱，因?yàn)椴话ㄟ@一次的增補(bǔ)在內(nèi)，全國上一輪的平均水平就是220種，而且增加292種常用藥，與浙江的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是相適應(yīng)的。

除了目錄擴(kuò)充，本次浙江招標(biāo)新政中，對基本藥物的配備使用也進(jìn)行了“向上”擴(kuò)面。即二級綜合醫(yī)院及中醫(yī)院基本藥品和常用藥品的采購金額不少于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購總金額的50%；三級乙等醫(yī)院不少于30%；三級甲等醫(yī)院不少于25%；逐步實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥品。這意味著，浙江省對非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即城市綜合大型公立醫(yī)院，在使用基本藥物方面提出了量化要求。

事實(shí)上，對地方基藥決策者、執(zhí)行者而言，基藥制度的如上兩種層面的擴(kuò)展，是為了與其他深層醫(yī)改新政——分級診療相適應(yīng)。

2014年5月，浙江省人民政府辦公廳出臺了關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點(diǎn)意見。該文件顯示，浙江將在淳安縣、寧波市北侖區(qū)、寧?？h、文成縣、永嘉縣、樂清市、平陽縣、海鹽縣這8個(gè)縣、區(qū)，首先啟動(dòng)試點(diǎn)。10月9日，國家衛(wèi)計(jì)委在例行新聞發(fā)布會上稱，近期對全國分級診療制度的建立和實(shí)施情況進(jìn)行了梳理，正在研究起草相關(guān)文件。

“浙江提出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源雙下沉，就是人才資源必須要下沉到基層，人去了藥物不跟著去肯定不行。”吳朝暉表示，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、慢病基層管理，這些都跟藥物有關(guān)系。鼓勵(lì)大家用常用藥，不要用那些偏僻藥，這樣本身也是在完善和提升基藥制度。用藥習(xí)慣必須通過長期積累形成，浙江選了292種常用藥，不是說非得用這么多，而是要達(dá)到上下集中、上下可對接、可銜接。

探路分類采購

除了“兩擴(kuò)”，全國首創(chuàng)的“三標(biāo)”合一（基藥、非基藥、低價(jià)藥一起招標(biāo)）、并按不同藥品目錄的分類采購、分類管理，更是浙江本次藥品集中采購方案的最大看點(diǎn)。

從方案來看，浙江是首個(gè)比較全面地進(jìn)行分類采購的省份。即按照《基本用藥目錄》、《浙江省低價(jià)藥品集中采購目錄(一)》及《浙江省臨床供應(yīng)緊張藥品目錄》、非主流藥品等，分別采用“雙信封”綜合評審、單獨(dú)技術(shù)標(biāo)評審、直接掛網(wǎng)采購、邀請招標(biāo)等不同的評審辦法。具體分類為：基本藥物、常用藥物、低價(jià)藥物、供應(yīng)緊張藥物、大輸液、非主流品種。

非主流品種其實(shí)是浙江獨(dú)創(chuàng)的一個(gè)名詞，指沒有列入基本藥物中的劑型品規(guī)，用吳朝暉的話來說，因?yàn)橐；幹黧w地位，所以必須限制非主流品種，而目前社會也接受了這個(gè)名詞。

另外，對于價(jià)格這一藥品集中采購的核心問題，浙江也同樣采取了與大趨勢一致的做法——降價(jià)。不過，在抑制藥價(jià)虛高的同時(shí)，也出現(xiàn)了藥價(jià)虛低的問題，由此也引發(fā)了招標(biāo)究竟是招質(zhì)量還是招價(jià)格的疑問。對此，吳朝暉直言道，“現(xiàn)在的要求是，質(zhì)量要好、價(jià)格要低、供應(yīng)保障還要到位，誰能全部做到？這個(gè)難題該如何破解？”

對此，本次浙江藥品招標(biāo)方案制定出了性價(jià)比適宜的原則，即“不要評價(jià)招得高還是低，應(yīng)該先問值不值”。但能否見效，就要引入一個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)機(jī)制，并確保該機(jī)制能夠落地。

在藥品集中采購承擔(dān)起擠壓藥價(jià)虛高的角色的新醫(yī)改階段中，如何在招標(biāo)采購中體現(xiàn)藥品質(zhì)量、鼓勵(lì)先進(jìn)，也一直是各地招標(biāo)實(shí)踐中的熱點(diǎn)話題。在浙江本次招標(biāo)方案中，為激勵(lì)企業(yè)提高基本藥物質(zhì)量，便提出了要“優(yōu)先采購達(dá)到國際水平的仿制藥”的要求，即“只要該藥質(zhì)量比一般的仿制藥高，價(jià)格比專利藥物低，就優(yōu)先采購”。吳朝暉解釋道，該項(xiàng)政策提示藥企要高度國際化，此外，獲得國外認(rèn)證的國內(nèi)仿制藥，不僅可以開拓國際市場，而且還可以取得在國內(nèi)的優(yōu)先采購。

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從招標(biāo)采購服務(wù)轉(zhuǎn)向服務(wù)招標(biāo)采購

事實(shí)上，浙江在藥品招標(biāo)采購領(lǐng)域的政策調(diào)整與制度設(shè)想，還有更廣闊的空間。在吳朝暉看來，無論將來怎樣招標(biāo)、招標(biāo)主體是誰，都需要一個(gè)統(tǒng)一的、陽光的招標(biāo)平臺。為此，浙江提出要不斷強(qiáng)化省級招標(biāo)平臺，并賦予平臺更多的功能，做到“由招標(biāo)采購服務(wù)轉(zhuǎn)為服務(wù)招標(biāo)采購”。

首先，便是賦予平臺監(jiān)管功能，即動(dòng)態(tài)監(jiān)控、超常預(yù)警。比如某個(gè)藥品的采購量突然放大，或者連續(xù)幾個(gè)月它的量都超常，以互聯(lián)網(wǎng)為載體的信息化招標(biāo)平臺，就能發(fā)出預(yù)警提示。其次，招標(biāo)平臺還可以納入結(jié)算功能。由于公立醫(yī)院處于強(qiáng)勢地位，藥企在藥品采購后常常面臨回款時(shí)間長的問題。吳朝暉表示，現(xiàn)在要通過招標(biāo)平臺解決及時(shí)回款，可以考慮引用第三方支付的理念。

除此之外，結(jié)算功能的范圍，還可以有更多延伸。“結(jié)算完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)的招標(biāo)平臺，跟藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行結(jié)算，不需要跟商業(yè)經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行結(jié)算。這是未來的趨勢，也有希望完成這個(gè)目標(biāo)。如果能實(shí)現(xiàn)這樣的招標(biāo)平臺功能，也意味著可以解決藥品流通中的‘走票’等不規(guī)范環(huán)節(jié)。”吳朝暉稱，未來浙江要將藥品集中招標(biāo)平臺打造成物流、信息流、資金流的統(tǒng)一平臺。

顯然，浙江想通過信息技術(shù)手段打造互聯(lián)化的藥品集中招標(biāo)采購平臺，完成招標(biāo)的操作性內(nèi)容，還試圖構(gòu)建全新的政策監(jiān)管平臺。吳朝暉坦言，如果招標(biāo)平臺能夠?qū)崿F(xiàn)監(jiān)管功能，今后不排除試點(diǎn)公立醫(yī)院自行招標(biāo)藥品。