無論何種模式，醫(yī)保控費的作用仍將強化，醫(yī)保付費模式改革步伐也將加快，按病種、按人頭付費的復(fù)合型付費方式將加快實施。為此，《每日經(jīng)濟新聞》記者（以下簡稱NBD）采訪了中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德。

形成合理藥價需多方同步改革

NBD：《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）對醫(yī)藥行業(yè)有何影響？

于明德：《征求意見稿》對醫(yī)藥行業(yè)將產(chǎn)生積極影響，讓行業(yè)更透明、更公正，能促進市場的公平競爭。放開最高限價，藥價將主要由市場來決定。如果出現(xiàn)原料成本上漲等情況，藥價會上漲；市場競爭激烈，藥價就會下降。通過市場競爭，藥價最終會在公平和效率之間找到一個平衡點?！墩髑笠庖姼濉诽岢?，要做好醫(yī)保、招標政策間的銜接配合，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機制，促進醫(yī)療機構(gòu)主動壓低采購價格。這是《征求意見稿》的亮點之一，下一步應(yīng)該以醫(yī)療機構(gòu)作為招標采購主體，政府相關(guān)部門重點監(jiān)管，減少對經(jīng)濟行為的干預(yù)。形成合理藥價需多方同步改革。

NBD：以前藥品經(jīng)歷多次調(diào)價，效果并不理想，《征求意見稿》能否能有效調(diào)節(jié)價格？

于明德：目前的藥品定價是由發(fā)改委人為地把藥分為三六九等，是權(quán)利定價，而不是用市場的方法定價。市場定價由三方構(gòu)成，包括生產(chǎn)方、采購方、消費者。生產(chǎn)方按照自己的生產(chǎn)成本制定自己的售價；采購方按照自己的采購需求進行采購，消費者也可以根據(jù)自己的經(jīng)濟能力進行選擇。政府只是游戲規(guī)則的制定者，起到監(jiān)督的作用，而不能是游戲參與者。《征求意見稿》是發(fā)改委放權(quán)的結(jié)果，但這只是邁出了第一步。NBD：目前有兩種典型的醫(yī)保支付模式，即重慶模式和福建三明模式。您認為哪種模式比較切實可行？

于明德：福建三明模式和重慶模式都不叫試點，都是地方政府自己在做，說不上那種模式好與不好，這些醫(yī)保支付模式都是地方自己在探索，國家還沒有出臺相關(guān)的政策。

NBD：目前市場呼聲最高的是福建三明模式，你怎么看這個問題？

于明德：福建三明模式是和國務(wù)院相關(guān)文件存在沖突。國務(wù)院的最基本原則是招標采購不能“唯低價”，福建三明模式就是唯低價是取，這是很難行得通的。但這一模式也有可取之處——院長、醫(yī)生年薪制改革，院長年薪制由財政撥付，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標，不再與醫(yī)院收入掛鉤；醫(yī)生年薪由醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入全額支付。院長職能由經(jīng)營者轉(zhuǎn)為管理者是可取的。

NBD：對于重慶模式，你又是怎么看的呢？

于明德：重慶模式相對還好一點，相比三明模式唯低價是取的做法，重慶模式相對比較溫和，重慶醫(yī)保結(jié)算價格的數(shù)據(jù)采集主要依靠重慶藥品交易所平臺內(nèi)的采購價格數(shù)據(jù)和采購量，依托這些數(shù)據(jù)制定醫(yī)保結(jié)算價格也更貼近實際購銷價格，和市場競爭形成的實際采購價格差不多。但是重慶模式也存在不足之處：重慶模式制定了3個醫(yī)保支付價，超額部分由醫(yī)院承擔，雖然可以抑制醫(yī)院開高價藥，但是高價藥的支付標準也高了，國家的負擔也增加了。如果是制定同一個支付價，對應(yīng)三個不同的采購價，給用藥人多個選擇權(quán)，這樣國家的負擔也不會增加，又滿足不同患者的用藥需求，這就很合理。

取消省級統(tǒng)一招標是大方向

NBD：醫(yī)院藥品采購二次議價是否會放開？

于明德：2010年由衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦等部門聯(lián)合簽發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》第三十六條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。所謂“二次議價”，是指醫(yī)療機構(gòu)在省級藥品集中招標的基礎(chǔ)上，對中標藥品進入醫(yī)院采購之列時，進行再一次殺價。其實，在藥品采購這塊，醫(yī)院才是采購主體，規(guī)定不能議價是不合理的，這樣無助于抑制藥價虛高。如果醫(yī)院通過和供應(yīng)主體談判，以低于支付標準的價格來采購，這就相當于有了收益，可以降低采購成本，這部分收益歸醫(yī)院，醫(yī)院也有了藥品降價的動力。這樣可以鼓勵醫(yī)院采購物美價廉的藥品，進而促使藥品降價。

NBD：省級藥品統(tǒng)一招標還有繼續(xù)下去的必要嗎？

于明德：其實省級藥品統(tǒng)一招標就是藥價改革的障礙，這是由于主體錯位導(dǎo)致的。因為藥品招標的主體是醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院是采購的主體。藥品招標辦是政府機構(gòu)，它既不買藥也不賣藥，也不付錢，讓它來決定藥品價格，不是很合理。藥品招標辦不知道藥品市場實際的供需情況，難以做出客觀的藥品價格評估。藥品價格應(yīng)該讓市場來決定，政府的作用就是監(jiān)督。醫(yī)療機構(gòu)是采購主體，可以通過聯(lián)合招標，委托招標等等，在市場環(huán)境下，找到一個平衡點。取消省級藥品統(tǒng)一招標是藥改的大方向。

NBD：你對按病種付費的模式怎么看？

于明德：目前，在北京公立醫(yī)院改革試點的醫(yī)保支付模式都是按照以總額預(yù)付制為主，以病種付費、人頭付費等付費模式為輔。這種復(fù)合付費模式簡單易行，便于操作。按病種付費模式很科學(xué)，它讓專家評估一個病種治療好需要支付的費用，然后依此為標準，讓醫(yī)生按照這個標準進行治療和用藥，超出的費用由醫(yī)院承擔，結(jié)余的費用歸醫(yī)院所有。但是操作起來很復(fù)雜。因為同一種病，有不同的病因，有不同的治療方案，治療的成本也不一樣，所以在推廣方面存在難度，可行性很低。綜合來看，以總額預(yù)付費為主，病種付費、人頭付費等為輔的付費模式是比較可行的。

NBD：政策是出來了，但是要怎樣才能落實到實處？

于明德：目前國家給的也是一個指導(dǎo)性的東西，要把這個事情做好，還需要很多細節(jié)、很多核心配套的政策。比如核心的醫(yī)保支付標準細則缺失，還沒有一個大家都認可的支付標準。個人建議按照5年來全國市場的實際招標情況來考慮，把5年全國各個省市的中標價取中位值為醫(yī)保支付標準價，排除最高值和最低值——因為最高值老百姓受不了高藥價，取最低值藥企受不了，取中值作為支付價標準雙方都能接受。