基藥政策為何在某些省份執(zhí)行的不好?答案之一有可能是該省新農(nóng)合報銷目錄及支付政策沒有和基藥政策銜接好。

基藥目錄是一個政策性的類別目錄，而非報銷目錄，基藥要報銷，以何種比例報銷，還得看相對應(yīng)的三大保險的報銷目錄，其中，和新農(nóng)合目錄有莫大關(guān)系。

今天(2015年1月29日)，國家衛(wèi)計委官方網(wǎng)站掛出了該委會同財政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號以下簡稱《通知》)，部署2015年新農(nóng)合重點工作。

《通知》提出，2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，農(nóng)民個人繳費標準同步提高。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機制。

這是否意味著，各省市的新農(nóng)合將配合《通知》精神進行重新制訂?

各省實施的新農(nóng)合目錄制定原則主要是參照原衛(wèi)生部在2009年發(fā)出的《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見 》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕94號)(以下簡稱94號文)，根據(jù)不同級別目錄確定合理的品種數(shù)量，縣級新農(nóng)合報銷藥物目錄以800—1200種藥物(含中藥和民族藥)為宜，鄉(xiāng)級新農(nóng)合報銷藥物目錄原則上應(yīng)控制在300—500種(含中藥和民族藥)。

2009年推出307種基藥目錄，和新農(nóng)合報銷目錄有著直接的關(guān)系。

按94號文精神，縣級(及以上)新農(nóng)合報銷藥物目錄要包含全部國家基本藥物目錄，并能基本滿足診治疑難重癥的需要;鄉(xiāng)級新農(nóng)合報銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄(基層部分)為主體，可根據(jù)當?shù)赝怀鼋】敌枨蠛托罗r(nóng)合基金支付能力適當增加，增加的藥品從本省(區(qū)、市)縣級(及以上)新農(nóng)合報銷藥物目錄內(nèi)選擇。

新農(nóng)合對國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報銷比例要明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，各省(區(qū)、市)應(yīng)根據(jù)實際情況將報銷比例差距保持在5%—10%。不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用不同的報銷比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民更多到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2013年3月，國家衛(wèi)生部在原來2009版基藥目錄的基礎(chǔ)上修訂形成了2012版基藥目錄，各省普遍將基本藥物全部納入該省新新農(nóng)合報銷藥物目錄》和醫(yī)保報銷目錄(甲類)。

由于各省同時增補了一些基藥品種(這些品種中，有少量非醫(yī)保非新農(nóng)合品種)，在具體執(zhí)行中，由于各地新農(nóng)合政策不盡相同，執(zhí)行力度也不一樣，導(dǎo)致很多基藥品種進入醫(yī)療機構(gòu)后，卻無法獲得相應(yīng)的報銷政策支持。這一政策性阻礙，也影響了基藥在某些市場的推進。

因此，藥界朋友，特別是做基藥品種的廠商，有必要關(guān)注新農(nóng)合政策。

2015年新農(nóng)合工作安排的通知要求，嚴格控制目錄外費用占比，逐步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。這一政策的推行無疑將刺激農(nóng)村醫(yī)療市場的進一步放大。

此外，對于大病保險，也將利用新農(nóng)合基金購買的方式，使得一些平時看上去只能在城市大醫(yī)院處方的高價品種，進入縣鄉(xiāng)市場。通知指出，2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現(xiàn)大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。其中，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

在支付方式上，各地要全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30—50種。

合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療病種范圍。

附：《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知 》

國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳(局)：

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。

農(nóng)民個人繳費標準在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。積極探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。

二、增強保障能力

合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機制。

嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，適當提高門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療報銷比例，合理設(shè)置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。

要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標準。

健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。

2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30—50種。

完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

將考核從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費積極性。

合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例;

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機制。

五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度

完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機制，確保基金既不過度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力。以次均費用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。

探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)相關(guān)要求，加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。

進一步規(guī)范管理，加大補償結(jié)果公開力度，大力推進即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

國家衛(wèi)生計生委 財政部

2015年1月23日