近日，在創(chuàng)業(yè)邦主辦的“2016創(chuàng)新中國春季峰會暨春季創(chuàng)新展”醫(yī)療健康專場，北京華數(shù)康數(shù)據(jù)科技有限公司首席信息官（CIO）尉晨博士透露：“華數(shù)康已經(jīng)和新疆、內(nèi)蒙古、陜西、四川、湖南的醫(yī)保部門達成合作關(guān)系，華數(shù)康通過‘大數(shù)據(jù)’開展第三方審核，幫助醫(yī)?；饘崿F(xiàn)控費。”

近年來，隨著醫(yī)?；鹑找婢o張，無論是商業(yè)保險公司，還是醫(yī)保部門，都對第三方控費有巨大的需求。而以華數(shù)康為代表的第三方控費機構(gòu)，正在成為我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

尉晨告訴本報記者：“在‘三醫(yī)’中，只有醫(yī)保是可以量化的。醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量是否在提高，很難讓患者一目了然；藥品供應(yīng)除了限價，政府也沒有更好的管控措施。但是醫(yī)保不同，醫(yī)?；鹗钦鎸嵖闪炕馁Y金，一旦虧空加劇，政府的危機感馬上會增加，以此為動力顯然最能夠推動全盤改革。”

據(jù)記者了解，在本月召開的全國人力資源與社會保障信息化座談會上，人社部副部長游鈞重點強調(diào)了“大數(shù)據(jù)”的重要性。他在會議上指出，抓住國家實施“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的有利契機，科學制定“互聯(lián)網(wǎng)+人社”行動計劃。

在“三醫(yī)”之中，醫(yī)保最先實現(xiàn)了信息化，而大數(shù)據(jù)正在成為醫(yī)?？刭M的新武器。目前，國內(nèi)已經(jīng)涌現(xiàn)多家醫(yī)?？刭M企業(yè)，如海虹控股、衛(wèi)寧健康等。

有與會的業(yè)內(nèi)專家指出：“第三方機構(gòu)在歐美國家已經(jīng)成為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的重要一環(huán)。第三方機構(gòu)可以加強醫(yī)保支付評審，控制醫(yī)保費用不合理支出；可以為醫(yī)療機構(gòu)提供工具和手段，幫助醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平；更重要的是，可以通過為參保人提供健康管理服務(wù)，降低發(fā)病率，從而進一步促進醫(yī)保基金的節(jié)約，有助于提高醫(yī)療保障水平。”

醫(yī)保“大數(shù)據(jù)”成控費利器

所謂第三方醫(yī)保支付審核和控費，來源于美國，被稱為醫(yī)藥福利管理（PBM）模式，由以市場需求為導向的盈利性組織來提供各種中介業(yè)務(wù)。PBM的目標是使服務(wù)對象把醫(yī)療成本降至最低。

美國著名的快捷處方公司就主要負責幫助保險公司控制費用，降低成本，快捷處方擁有約7500 萬會員，管理14 億張?zhí)幏?，與95%的美國零售藥房開展合作。其中，最重要的業(yè)務(wù)就是審核處方。

尉晨指出：“在政府層面，主要采取的都是限制藥價的措施，不管是降低零差價還是降低流通環(huán)節(jié)費用，或者是支付改革，本質(zhì)上并沒有觸及醫(yī)療資源分配不均的問題。限藥價，在短期內(nèi)會見到一定成效，治標不治本。”

目前，醫(yī)保部門在控費方面有兩種審核手段，其中一種比較簡單，即剛性不合規(guī)，屬于絕對違規(guī)，如非保險目錄藥品給予報銷等，這樣的審核比較容易。而相對較難的是不合理處方管理，審核難度較大。

某數(shù)據(jù)公司相關(guān)負責人強調(diào)：“第三方公司的作用在于，可以用信息化的軟件來幫助醫(yī)保部門審核出那些絕對違規(guī)的行為，誤差率可以小于5%；比較難以審核的處方，依然需要人工審核，但使用信息化支持之前，醫(yī)保部門需要20～30位工作人員，現(xiàn)在僅需要1位工作人員，這位工作人員只需要審核那些機器無法審核的處方即可。”

信息化程度低是中國醫(yī)保第三方審核發(fā)展較慢的原因，醫(yī)院依舊處于信息孤島的狀態(tài)。因此，醫(yī)保部門只能采取總額預(yù)付的管理來控制醫(yī)療行為。

相比之下，醫(yī)保部門的信息化程度更高，如果分析醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，可以建立更多的審核模型，從而避免總額預(yù)付一刀切，實現(xiàn)更精細化的管理。

尉晨表示：“在大數(shù)據(jù)模式下，可以圍繞具體的醫(yī)生和患者的歷史數(shù)據(jù)，建立多維的模型，分析處方行為，判斷醫(yī)保欺詐，為患者和醫(yī)生建立一個征信系統(tǒng)，對個體進行追蹤，從而有針對性地進行管控。”

大病醫(yī)保扭虧為盈迫在眉睫

據(jù)記者了解，第三方審核機構(gòu)與商業(yè)保險公司的合作，一方面體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的挖掘和新產(chǎn)品開發(fā)上，另一方面體現(xiàn)為結(jié)算、理賠和支付環(huán)節(jié)的優(yōu)化。

大病醫(yī)保的全面推開，使中國商業(yè)保險公司得到了參與經(jīng)辦的機會。但是，大面積的虧損，已經(jīng)成為我國大病醫(yī)保面臨的主要問題。

商業(yè)保險公司需要第三方審核機構(gòu)的幫助，從而實現(xiàn)扭虧為盈。對于商業(yè)保險公司虧損的原因，業(yè)內(nèi)專家指出：“政府部門和商業(yè)保險公司談判時，普遍認為價格越低越好，而保險公司之間的競爭，也使得價格不得不下降。但是，由于沒有歷史數(shù)據(jù)的積累，造成定價缺乏依據(jù)，再加上審核能力不足，從而造成保險公司大面積虧損。”

目前，華數(shù)康已經(jīng)與中國人保、新華人壽開展了合作。其中，中國人保已經(jīng)承擔了國內(nèi)70%的大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。

上述數(shù)據(jù)公司相關(guān)負責人表示：“保險公司面臨尷尬的局面，如果承接大病醫(yī)保，他們不知道用什么樣的價格來承接才能不虧損；如果不承接，又無法積累數(shù)據(jù)開展商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第三方控費機構(gòu)可以幫助商業(yè)保險公司開展數(shù)據(jù)的審核，從而降低賠付超標的風險。”

一直以來，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療健康險普遍面臨一個問題，不敢承接非標準人群，即不接受帶病投保，在商業(yè)保險公司沒有審核和精算能力的前提下，這樣可以規(guī)避風險。但是，又造成他們失去了重要的潛在市場。而大病醫(yī)保則是全民醫(yī)保的一部分，保險公司無法選擇參保人。因此，賠付超標的現(xiàn)象屢見不鮮。

尉晨建議：“可以通過大數(shù)據(jù)幫助保險公司，設(shè)計新的保險產(chǎn)品，為現(xiàn)有的產(chǎn)品控制費用。在這一基礎(chǔ)上，保險公司還可以承接一些非標準人群，第三方控費機構(gòu)可以對非標準人群進行健康管理，從而降低患者疾病惡化的風險，幫助他們逐漸恢復健康，或者控制病情，從而實現(xiàn)費用的節(jié)約。”

一直以來，國內(nèi)第三方控費機構(gòu)都希望和保險公司合作，突破商業(yè)健康險發(fā)展面臨的客戶、醫(yī)療資源和支付結(jié)算短板，從而實現(xiàn)以大病醫(yī)保為基礎(chǔ)開發(fā)健康險產(chǎn)品，推動“醫(yī)療健康險保單+醫(yī)護服務(wù)+支付結(jié)算+健康管理”模式。

健康管理一直是這一模式中最薄弱的環(huán)節(jié)，保險公司在健康管理上，只能通過電話回訪來建議參保人加強鍛煉，注意飲食，按時服藥。但是，難以監(jiān)控參保人的行為。

尉晨認為：“第三方如果只是控制費用的話，其實還是難以控制費用支出的增長，只有實現(xiàn)健康管理，讓參保人少生病、不生病，才能降低醫(yī)療費用的高速增長。我們與中國人保合作，正在探索健康管理模式。目前，我們已經(jīng)和湯臣倍健、大姨媽等機構(gòu)合作，建立一個圍繞營養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)院的健康管理模式，通過基層醫(yī)療機構(gòu)來對慢病患者進行管理，從而降低醫(yī)療費用的支出。”