在6月18日舉行的中歐國際工商學院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇，聚焦“三醫(yī)聯(lián)動”。問答環(huán)節(jié)在蔡江南的主持下，國務院參事室特約研究員、中國醫(yī)療保險研究會會長、原國家勞動和社會保障部副部長王東進與上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會主任鄔驚雷分享了“三醫(yī)聯(lián)動”的熱點話題。

來源 | 中歐國際工商學院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇

蔡江南：接下來我們進行一個互動。有請兩位上臺。我們今天兩個主題發(fā)言看到了我們的設計一方是我們的醫(yī)療保險，三醫(yī)聯(lián)動臺上已經(jīng)代表了兩醫(yī)，一個是醫(yī)療保險的長期的領導。我們的衛(wèi)計委是醫(yī)療服務方，這兩方在媒體各種場合可以看到互掐的情況，經(jīng)?？梢钥吹结t(yī)療服務方抱怨說很多的問題就是在你們醫(yī)保沒有搞好，我們的醫(yī)保方說實際上醫(yī)改的難點是在醫(yī)療服務方，王東進部長發(fā)表了一個文章，觀點非常的鮮明，在座的可能也很愿意看兩上的兩方是不是來互掐一下。我們說三醫(yī)聯(lián)動這兩方怎么聯(lián)起來，到底怎么動？以前也有聽到衛(wèi)生部的方面的意見說你們應該把醫(yī)保納入到衛(wèi)生部里頭來，我們來直接又管醫(yī)療，又管醫(yī)保，言下之意挪進來自然而然就動起來，很想聽聽在座的兩位對這兩方怎么互動是什么看法，先聽聽王部長的。

王東進：剛才的主要觀點都講了，醫(yī)保和醫(yī)療服務機構不是自然的天敵，只是這個問題醫(yī)患兩方跟醫(yī)療衛(wèi)生的管理部門不是什么對立，我們的醫(yī)保是作為基礎性作用，什么基礎性作用呢？現(xiàn)在我們醫(yī)院的醫(yī)療服務最大的購買者，買單的都要靠這個。它就是基礎，解決醫(yī)院的醫(yī)生收入、醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展的一個基礎。

第二，保證了90%以上的基本醫(yī)療問題的解決，這是一個基礎，我們的報銷比例在百分之七八十，基本面解決了。

第三，它是調(diào)節(jié)醫(yī)和患之間的利益關系，并不是調(diào)節(jié)跟衛(wèi)生部門的什么關系。我們跟衛(wèi)生部門沒有任何的沖突，所以我們兩個掐不起來，沒有什么沖突。為什么要搞一個第三方醫(yī)保來管這個呢？第一個是我們醫(yī)生的本身的特殊性質(zhì)。再一個反應人類的聰明，這個事情從著名的上個世界英國的報告提出了三方治理機制。為什么？不管任何人，上至中央領導，下至普通老百姓在醫(yī)生的面前都是弱者，都是被動者，因為你得了什么病，需要怎么治療，需要吃什么藥，你完全茫然不知。他的利益訴求和表達就很難得到維護。醫(yī)保就是一個團購者，代表眾多的人員來平衡這兩者之間的利益關系，找到一個利益的平衡點，這樣既能讓醫(yī)療服務的提供方也能夠得到合理的利益。讓患者這方也能夠承受，或者求得一個最大的公約數(shù)。它是起到這么一個平衡、協(xié)調(diào)，也有制衡的作用。所以它本身的制衡并不是一個矛盾，事物是相斗爭而發(fā)展的，它是對立統(tǒng)一的，最后要形成一個共同利益體，目的是以健康為中心。

作為醫(yī)保部門并沒有自身的利益，他是代表參保人的利益，這個參保人的利益有個整體利益、個人利益、當前利益和長遠利益，這個也需要醫(yī)保部門通過收支平衡來調(diào)節(jié)，而不是說今朝有酒今朝醉，哪管明天喝涼水，你們的基金為什么花不出去，你們是不是摳門？堅持收支平衡是為了整體利益、長遠利益，所以眼前利益是不可能的，不是滿足每一個人的個體要求，是滿足整體的要求。所以這個表現(xiàn)出有些矛盾。

在這一點上醫(yī)保部門堅持收支平衡，或者是剛才鄔主任講到最重要的有一個基金的預算管理，或者叫總的管理，這個就是一個總盤子，這是醫(yī)保賴以生存，收支平衡的總的原則，這個是不能變的，我們不能敞開花，無論是按病種付費還是按人頭付費都得符合這個總盤子，我們現(xiàn)在包括有些政府官員不講這個，就是不斷地提高報銷比例，或者是鼓勵漫游，現(xiàn)在漫游或者叫跨省市流動，喊得聲音很高，這個我認為對分級診療也是一個沖擊，漫游肯定是往上海和北京流、不會往鄉(xiāng)村流，這樣對分級診療基金是沖擊，這樣的結果上海的是老百姓的根本利益。我們堅持正確的原則往往受到職責和詬病，好像我們摳門，那些所謂占領道德高地，一種民粹主義傾向往往得到好感，按實際發(fā)生的費用報銷，分級診療漫游，一卡通，我說一卡通全吃空，醫(yī)療保險跟養(yǎng)老保險不一樣，你在任何地方，在上海退休領取的錢在青海和新疆是1000塊錢，在上海絕對領不了1001塊錢，醫(yī)保不行，要是從青海流到上海就是成幾倍的增長，說為方便最大化，這些是討好，媚俗的，被道德綁架的。這方面我是不怕做惡人的，要為長遠利益著想，現(xiàn)在我們有些官員是為了討好，要敞開化，按實際費用報銷，搞什么目錄，要不就是按合規(guī)目錄，合什么規(guī)，這是討好，迎合部分人的需求。這些我不贊成。

我剛才聽了鄔主任的一套布局，是他的一個施政綱領，我非常贊成，有一點如果說有不足的話，現(xiàn)在我們所有的衛(wèi)生體制改革都是在存量不懂的情況下搞增量，光動增量，把民營的蛋糕做大，猴年馬月才能做到，現(xiàn)在是10%，公立醫(yī)院存量不動，不瘦身，不減肥，不轉制能行嗎？不是說要壯士斷腕嗎？這個要砍掉他一部分。假設我們也達到臺灣地區(qū)80%是民營醫(yī)療機構，公立機構是領航的，體檢中心等等，公立醫(yī)院的導向作用、主導作用就發(fā)揮出來了，分級診療也實現(xiàn)了。

另外，他也不存在什么政府投入不足的問題了，你三個人的飯五個人吃，八個人吃，二十個人吃當然吃不飽，如果說那部分自己找飯吃，發(fā)揮你的作用，集中辦好幾個，他還吃不飽嗎？他也不存在投入不足的問題。這些問題我覺得如果公立醫(yī)院體制改革不動存量之只在增量上作文章，前途渺茫。

鄔驚雷：我覺得兩家不會互掐，我做過兩家醫(yī)院的院長，現(xiàn)在到政府部門工作，我們衛(wèi)生的服務和醫(yī)保的支付體系是社會的穩(wěn)定器，社保垮了不是我們的好消息，我做院長，計生委主任，從我們醫(yī)療服務提供方來講我們一定要為醫(yī)保的存在對我們的制約而感到慶幸，因為醫(yī)保的制約對整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善有利。

幾個方面：

第一，使我的成本的概念強化，同樣的服務成本控制得最好。

第二，我的服務、管理更加精細。

第三，我的服務更加規(guī)范。我剛剛講了為什么同一個疾病上海居然有醫(yī)院會相差40%？是服務的不規(guī)范，說難聽一點有些藥是吃不死吃不好的藥，動不動就價格很貴的這些藥。所以對我們的規(guī)范的行為很重要。

另外一個對我們服務流程的不斷地持續(xù)改善會起到非常好的管理作用。

第二從體系來講我覺得我們兩家只有相互合作才能使整個的醫(yī)療服務保障體系更加的完善。因為只有醫(yī)保的支持才是醫(yī)院得以生存，才能在生存的基礎上可持續(xù)的發(fā)展。所以這是我對我們兩家的理解。

對于剛剛王部長講到公立醫(yī)院的改革當中對存量和增量的問題，上海目前做的對存量我們是做的一部分的功能的轉化，有些醫(yī)院醫(yī)療服務體系弱化的情況下把它轉型，比如說上海的現(xiàn)在的楊浦的老年醫(yī)院、盧灣的東南醫(yī)院，還有第一鋼鐵廠的職工醫(yī)院都轉化成康復醫(yī)院，這個就是我們是一部分是轉化，對于社會公立醫(yī)院的轉制了，其實上海在10年前是嘗試過的，嘗試過程當中我們覺得上海當時比如像利群醫(yī)院，上海的曲陽醫(yī)院都轉制了，不是太順利，利群醫(yī)院政府回購了，曲陽醫(yī)院還是一個社會辦醫(yī)院的醫(yī)院。從我自己的體會來講我覺得這樣的體制需要我們有一個人的觀念和整個社會的漸進式的調(diào)整，最后從社會醫(yī)院的實力逐步轉化過來的話，這個是有利的。

另外一個是我覺得整體的外力的推動，比如像上海的張強醫(yī)生集團都創(chuàng)造了新的形式，這種形式可以在社會醫(yī)院服務，同樣在公家醫(yī)院服務，這樣一種轉型我們覺得漸進式可能會更加好。或者是另外一種通過PPP的形式逐步地轉化，在我這里沒有特別提。

但從上海的整個制度和觀念來講的話，如果哪位注意到上個禮拜注意到上海的廣播電臺民生訪談的時候我被人家問的是上海的政府對社會醫(yī)院的看法，我自己認為對社會辦醫(yī)我們是引導、支持、規(guī)范，是一視同仁的監(jiān)督，不應該說因為你是莆田的我給你一個標準，這個是不對的，應該是一視同仁的促進他的發(fā)展。上海在高級職稱的評審、重點學科的評審都采取了一視同仁的政策。還有一種上?，F(xiàn)在比如說有一個天佑醫(yī)院，他直接掛了同濟大學附屬醫(yī)院的牌子，這個也是一種全新的模式探索。我想上海我們不一定具體說要用哪一種方式，但是我們可以探索不同的模式，最終的目的希望在整個上海的醫(yī)療市場的培育、發(fā)展我們覺得會是更加的完善、形成一個更加好的良性互動和競爭以及人員流動的良性的互動，我們的目的是這樣的。

蔡江南：我們開放給大家，只能提一個問題。是希望哪個演講人回答。

提問：我給鄔主任提一個問題，上海做GPO，有這么一個問題，要求企業(yè)繳納一部分的費用分攤比例的費用，由GPO提供返還給醫(yī)院，我們認為這個費用政策上來講是不是符合以藥補醫(yī)的政策呢？這個還在其次。對企業(yè)來講的問題是什么呢？就是說配送企業(yè)要把錢給到GPO，GPO又給到醫(yī)院，配送企業(yè)自稱是利潤微薄的，都要向生產(chǎn)企業(yè)要錢，造成了從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)到GPO到醫(yī)療機構利益的輸送，有的人就說這個涉及了違反相關的法律和國內(nèi)外的監(jiān)管機構的要求，我不知道我們衛(wèi)生機構有什么辦法能夠解決企業(yè)的困擾？謝謝！

鄔驚雷：我覺得GPO是國家發(fā)改委和國家衛(wèi)計委都鼓勵的，性質(zhì)是團購，采購的主體是醫(yī)院聯(lián)盟，不是衛(wèi)計委，這一點要搞清楚，主體不是GPO給了醫(yī)院，主體就是這些醫(yī)院形成的采購聯(lián)盟，GPO的第一個G是團體，不是政府。所以我想這是第一個問題。

第二個，據(jù)我了解醫(yī)院需要你付的是他的內(nèi)部的物流成本，他需要有一個支付的成本，這一塊從我們跟工商、國家稅務總局來看，他最后形成的費用是要納稅的，是變成他的服務收入，不是說以藥養(yǎng)醫(yī)，沒有這個問題，他同樣要付增值稅，作為一種服務的收費來做的。所以不是說醫(yī)院就不納稅，同樣可以納稅，同樣作為服務，政府并沒有反對，從國家發(fā)改委的文件上發(fā)現(xiàn)國家支持這種情況。

從他的目的來講他主要是改變一個機制，就是醫(yī)院里邊的用藥的一個機制，我們不希望多余的費用變成個人口袋里的費用，我們希望是這個費用就變成一個正常的物流成本的分擔。大概是這個意思。最主要的主體不是政府，我們沒有參與。

浙大醫(yī)院：我提個問題，三醫(yī)聯(lián)動10多年之前醫(yī)改的時候提出了三醫(yī)聯(lián)動，到現(xiàn)在這幾年三醫(yī)聯(lián)動又是非常熱門的一個話題，10多年過來了三醫(yī)聯(lián)動其實剛王部長也講了要么聯(lián)而不動，要么聯(lián)而亂動，我給我們省政府提過醫(yī)改一定要三醫(yī)聯(lián)動，但是我發(fā)現(xiàn)并不一定要三醫(yī)聯(lián)動。既然醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動這么難，如果不聯(lián)動會怎么樣？我覺得三方，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥其實是像三種不同種類的動物，貓、狗、豬，一定要在一起生孩子生不出來，我們覺得三醫(yī)聯(lián)動對企業(yè)、醫(yī)院醫(yī)保跟衛(wèi)生管理部門是比較強勢的，醫(yī)院和醫(yī)藥是比較弱勢的，你們?nèi)t(yī)聯(lián)動的時候使我們醫(yī)院的醫(yī)生做事情很困難，我請王部長回答一下，如果三醫(yī)不聯(lián)動會怎么樣？

王東進：因為我對你的口音不是很習慣，我沒聽得很準確，我也怕答非所問，這個三醫(yī)不聯(lián)動或者是聯(lián)不起來就不聯(lián)，跟兩口子一樣既然過不到一塊就離婚，不是那么回事，它是互相依存的關系，是唇亡齒寒的關系。就像三腳架的穩(wěn)定性一樣，沒有哪一方都不行，不是不聯(lián)動，但是怎么聯(lián)動好有一個認識問題、體制問題、協(xié)調(diào)關系的問題，還有一個法律的問題。不能說連不動，正因為強調(diào)聯(lián)動是不聯(lián)動的問題，我們強調(diào)團結就是因為不團結它才存在，如果團結很好，我們天天講團結干什么呢？我們強調(diào)要健康，就是有些不健康的行為，我們才提健康管理是一樣的道理。一天瞎吃瞎喝，別管了，死了活該，那是一種不負責任的態(tài)度。我們作為無論哪一方，我覺得原來叫以病人為中心，現(xiàn)在改成以健康為中心，我非常贊成，我們不是以哪一個人為中心，而是健康，健康現(xiàn)在上升到國策了，大家都要為這個來努力。這次總書記講到老年事業(yè)的問題，他講得很清楚，黨委領導、政府主導、社會參與、全民行動。聯(lián)不起來干脆就不聯(lián)了，那不行，不聯(lián)客觀上存在互相制約，正面不聯(lián)，負面影響放大。

不聯(lián)不去監(jiān)控，包括用藥的，就漫無邊際了，傷害的是誰？最后傷害的是藥也搞不成，得不到一個合理的區(qū)間，大家都失去信心了，醫(yī)院也發(fā)展不起來。我們講的三方它是有內(nèi)在的聯(lián)系的，互相有依存關系，利益趨向又不完全一致。要協(xié)調(diào)，靠政策、法律、體制來協(xié)調(diào)。不能說聯(lián)不起來干脆就不聯(lián)了，這個恐怕是一種不負責任的態(tài)度，三家都得傷害。

蔡江南：這三家要想離婚也是離不成的。非常感謝兩位演講人的主題發(fā)言，讓我們大家掌聲感謝！