近日，不少媒體都在報道7月25日發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見重點工作部門分工方案》，其中涉及到“禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制處方外流的方向性指導(dǎo)意見再次得到明確”的相關(guān)要求引起廣泛關(guān)注，坊間換算后，最終得出“醫(yī)院或?qū)⒂?0%口服藥涌向OTC藥房！”這一結(jié)論。對此，筆者不禁莞爾一笑。

筆者查了原文，《方案》是這樣提出的：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保證患者的購藥選擇權(quán)。”看似很好，可又應(yīng)了那句“理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感”！筆者并不認(rèn)為，這會導(dǎo)致大量臨床處方藥在社會藥房的出現(xiàn)，這種判斷有點脫離市場，過于理想了。

筆者不反對“禁止限制處方外流如能真正落地確實能給少數(shù)獨家產(chǎn)品帶來院外市場利好”這一結(jié)論，但真的不多，至少大多數(shù)產(chǎn)品不會享受到這一利好，正應(yīng)了那句老話“誰種的地，結(jié)誰的果”，市場怎會讓你輕易不勞而獲？筆者得出以上結(jié)論，主要基于八點理由。

理由一：是“應(yīng)當(dāng)”而非“禁止”

全文涉及所謂禁止限制處方外流的內(nèi)容里，原文明明白白使用的是“應(yīng)當(dāng)”而非“禁止”一詞。“應(yīng)當(dāng)”和“禁止”是兩個截然不同的概念，“應(yīng)當(dāng)”是可以參考實際情況執(zhí)行，是亮黃燈，“禁止”是不充許存在任何理由的不執(zhí)行，是紅燈，帶來的執(zhí)行力是不一樣的，“應(yīng)當(dāng)”是為實際執(zhí)行預(yù)留了一定空間。

理由二：處方不靠通用名區(qū)分產(chǎn)品

臨床處方用藥，院內(nèi)早就實行醫(yī)生只能開具通用名的規(guī)定，不是什么新鮮事?？舍t(yī)生雖按規(guī)定不具商品名而具通用名，但同樣的產(chǎn)品，什么廠家生產(chǎn)的質(zhì)量被醫(yī)生所認(rèn)可信賴，是基于該產(chǎn)品給予醫(yī)生形成的個人用藥經(jīng)驗和個人臨床反饋形成的，并在其他醫(yī)生分享信息的共推下形成的處方習(xí)慣，不會因為產(chǎn)品都叫一個名字就不被識別區(qū)分使用。

醫(yī)院內(nèi)的處方藥，尤其是口服藥，雖同一通用名，但都在普遍的“同一品種兩個規(guī)格”，亦常說的“一品雙規(guī)”下從采購之時就進(jìn)入了識別劃分，前面的通用名不被識別，但后面的規(guī)格、劑型會被重點區(qū)分識別，這就是為什么通用名一致，但醫(yī)生仍能準(zhǔn)確識別自己所信賴的產(chǎn)品，而不會處方成其他廠家同產(chǎn)品的主要原因。

因此，通用名在醫(yī)院內(nèi)從來起不到多大的區(qū)分效果，由此通用名是擺設(shè)。另外，如果同一通用名下的產(chǎn)品質(zhì)量都一致，那還搞一致性評價干什么呢？現(xiàn)實點。

理由三：患者唯醫(yī)囑購買是真理

同一通用名在進(jìn)入社會藥房后，患者當(dāng)然會受低價競爭驅(qū)導(dǎo)購買便宜的同一通用名藥物，但我們別忘了，用藥都需要在遵守醫(yī)囑下使用，你購買的是醫(yī)生內(nèi)心中并未獲得認(rèn)可和信賴廠家生產(chǎn)的藥物，由此達(dá)不到治療方案的預(yù)期，怪誰？

為了保證治療效果，相信每個醫(yī)生都會主動醫(yī)囑患者，購買什么，不購買什么，這無可厚非。不要先入為主地一味抹黑醫(yī)生處方行為，保證治療效果，是每個醫(yī)生的第一責(zé)任。當(dāng)個被患者認(rèn)可、尊重的好醫(yī)生是這一群體的集體需求，有沒有錢和這不是第一關(guān)系，亦不是直接關(guān)系。

如果你偏執(zhí)地認(rèn)為醫(yī)生第一都是看錢開藥的，也許說明你并不真正了解你的客戶，尊重你的職業(yè)，到此權(quán)當(dāng)一笑罷了。

理由四：紅利分享有限

臨床上能被醫(yī)生廣泛認(rèn)可和信賴的藥物，從來在市場上都是“惜品如金”，不輕易走“處方+OTC”這樣的雙通道。選擇走這樣道路的產(chǎn)品，往往是真正意義上的原研獨家，具有多年深植臨床處方市場的廠家，能拿出的至少是獨家的劑型。

但放眼望去，除了中成藥大多數(shù)能做到原研獨家外，仿制化藥是市場主流，我們有幾個完全獨家化藥？把所有先被臨床廣泛認(rèn)可和信賴的產(chǎn)品先梳理一道，再按完全獨家或獨家劑型梳理一道，我們再看，還剩多少？在筆者看來，禁止限制處方外流，真正落地執(zhí)行起來，獲益占比更大的是中成藥，而非化藥。

理由五：院外無藥到哪買

輪番的各種砍價之殤，使發(fā)改委的市場實際采購和零售價格調(diào)查像一把達(dá)摩克利斯之劍高懸在廠家頭上，迫使廠家對產(chǎn)品在市場上的流通戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰。臨床處方藥企面對陌生的OTC渠道，面對和見聞OTC完全不按醫(yī)院市場規(guī)則出牌的種種價格不可控，更讓廠家既想試水，又膽戰(zhàn)心驚。為何？

因為OTC市場是一個自由競爭的市場，拼價格是其顯著特點。多少臨床上的知名產(chǎn)品進(jìn)入OTC渠道后往往會成為社會藥房以會員價、店慶、積分折扣等等名目降價，吸引患者，以此拉動所謂高毛利產(chǎn)品銷售而屢試不爽的法寶。

調(diào)撥商業(yè)對社會藥房在實際供貨價上往往也采取“平進(jìn)平出”策略爭奪客戶，這些價格一旦被發(fā)改委采集到，就極有可能成為下一標(biāo)期，或當(dāng)下招標(biāo)時，作為全國最低價的坐標(biāo)采納使用。己經(jīng)被砍價砍得七七八八的藥企，誰敢輕易嘗試？

大多數(shù)廠家的臨床處方藥物在現(xiàn)實里仍獨留醫(yī)院，不供應(yīng)院外藥房，尤其是在94號令下，竄貨的可能性都被封殺了，院外無藥，患者拿著處方又能奈何？

理由六：店大挑客是現(xiàn)實

如果真的形成50%的原院內(nèi)處方藥擁入社會藥房，在考慮保障患者就近購買、實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)最大化之下，藥企首選合作對象當(dāng)然是超大型OTC連鎖，但連鎖也是由一個個分店組成的，經(jīng)營面積有限，不可能全部納入同一通用名產(chǎn)品，那就會區(qū)別采購，提高進(jìn)店門檻是自然而然的事，一切遵循市場經(jīng)濟(jì)，無可厚非。

商家都要追求利潤最大化，很自然地會有近半從院內(nèi)跑到院外的同通用品產(chǎn)品進(jìn)不了OTC連鎖，這哪里談得上對產(chǎn)品利好，對連鎖才是大大的利好，而且很容易形成少數(shù)大型工商戰(zhàn)略一體的壟斷，極易演變成更多的市場不公平。

理由七：市場不搞均貧富

如果持醫(yī)生處方在同一通用名下即可在任一社會藥房購買任一廠家的同通用名產(chǎn)品，那哪個廠家還會耗盡氣力針對自己的產(chǎn)品去臨床做學(xué)術(shù)推廣，而讓什么都不做的廠家和自己同享回報呢？這種行為是慈善，不是經(jīng)營，完全把廠家追求市場利潤的本質(zhì)看成了笑話。市場本身不存在做慈善的基因，市場只存在經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

當(dāng)廠家放棄人人可共享紅利、但唯有自己吃力不討好的臨床學(xué)術(shù)推廣時，那首先就不需要臨床代表。臨床代表沒了，就沒人向醫(yī)生直接推導(dǎo)藥物，現(xiàn)實中醫(yī)生沒人推導(dǎo)藥物，自己是不會主動去收集、學(xué)習(xí)藥物信息的，醫(yī)生接觸不到代表，甚至可能連獲悉、使用藥物的機(jī)會都沒有，到那時，外流的處方如何而來？

理由八：別忘了基層社區(qū)藥房

除了社會藥房，除了OTC渠道，還能確保醫(yī)院外流處方得以合理承接的，在等級城市，首當(dāng)其沖的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其在當(dāng)下及未來有著天然的優(yōu)勢！

分級診療被國家和地方大力推進(jìn)實施，相繼出臺的各種執(zhí)行細(xì)則越來越明晰可操作，“強(qiáng)基層”一直是其主要落腳點，現(xiàn)在各省又不約而同地把分級診療的切入和執(zhí)行著落于醫(yī)聯(lián)體的推動。而以三甲醫(yī)院帶頭領(lǐng)導(dǎo)下的各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，自然是合理承接其處方外流的最佳場所。

無論是從安全角度考慮提供藥事服務(wù)的專業(yè)能力，還是提高患者依從性，確保藥物治療在院外取得預(yù)期成效上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，尤其是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會自然成為主治醫(yī)生對比選擇下，引導(dǎo)患者院外購藥的優(yōu)選場所，這既不違背國家政策，又不觸碰任何違規(guī)條令，醫(yī)生為何不選擇？醫(yī)院為何不選擇？

“患者唯醫(yī)是從”是普遍真理，是不得不也必須存在的真理，患者的“自由”選擇，脫離了醫(yī)生可以，脫離不了，再加上“醫(yī)院挾患者勢大”這一頑疾根深葉茂，就別想得太美。