2016年的醫(yī)藥市場仍然在延續(xù)“政策年”的強(qiáng)大氣場，醫(yī)改試點(diǎn)省份和城市增加、“兩票制”、藥品流通領(lǐng)域整治、分級診療制度推進(jìn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)等政策深刻影響著醫(yī)藥市場。

各省集采實(shí)施情況

各省藥品集中采購方案在2015年國辦7號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》“分類采購、分層管理、分步實(shí)施”的采購原則指導(dǎo)下，作為醫(yī)改的重頭戲陸續(xù)出臺，并逐步推進(jìn)。但回望各省藥品集采實(shí)施情況，仍然盲點(diǎn)多多。

此輪藥品集中采購，各省基本貫徹了7號文“藥品以降價(jià)為目標(biāo)”的主旨。從已經(jīng)完成及正在進(jìn)行的山東、山西、湖北、福建、廣西、四川等省對招標(biāo)目錄或掛網(wǎng)目錄的限價(jià)規(guī)則看，首先多采取了參考全國最新一期最低幾省中標(biāo)均價(jià)或最低價(jià)、次低價(jià)等進(jìn)行限價(jià)的規(guī)則。

二是對分類采購臨床用量大、競爭企業(yè)多的招標(biāo)目錄產(chǎn)品，經(jīng)技術(shù)標(biāo)篩選后，同一競爭組內(nèi)，只取最低報(bào)價(jià)和次低報(bào)價(jià)者作為中標(biāo)企業(yè)，突出了價(jià)低優(yōu)先的原則。即使是如山東未對掛網(wǎng)的臨床用量小的產(chǎn)品進(jìn)行限價(jià)，但也提出了放給地市或縣等或醫(yī)院聯(lián)合體議價(jià)需要參考?xì)v史低中標(biāo)價(jià)和實(shí)際交易價(jià)的建議。

另一大市場潮流即是以安徽、浙江、重慶為代表的地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體在上輪省級招標(biāo)中標(biāo)或掛網(wǎng)基礎(chǔ)上的議價(jià)，針對基層用藥或醫(yī)保目錄等不同品種，提出降價(jià)15%～40%不等的中標(biāo)規(guī)則，直接逼退一大批基藥生產(chǎn)企業(yè)。

上海GPO及廣東深圳GPO采購模式也源出上述試點(diǎn)省份，只是換了個(gè)含蓄的貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)的概念，把企業(yè)貢獻(xiàn)出的利益奉獻(xiàn)給聯(lián)合體。比較殘酷的是北京、浙江參考全國最低價(jià)動態(tài)調(diào)整，只要產(chǎn)品在其他地方出現(xiàn)更低價(jià)，不論什么原因，被投訴發(fā)現(xiàn)后，一定時(shí)間后強(qiáng)制性調(diào)整為最低價(jià)，否則視為棄標(biāo)，同時(shí)，還要被京津冀聯(lián)盟同化。

最有聲勢的是福建“三明模式”的聯(lián)合體二次議價(jià)、醫(yī)保支付控費(fèi)和“兩票制”共同作用的全國最低價(jià)限價(jià)采購，在福建省標(biāo)“無厘頭”差比價(jià)（不同規(guī)格報(bào)價(jià)的差比價(jià)規(guī)則至今未查明理論依據(jù)）和強(qiáng)改低價(jià)藥規(guī)則的霸王招標(biāo)掛網(wǎng)下，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格的“水分”。“三明模式”被國家層面塑為典型，要求在全國范圍推廣，并迅速被全國46個(gè)地市學(xué)習(xí)，以三明限價(jià)為限價(jià)，實(shí)行“三明模式”同盟。

異曲同工，所有的藥品集中采購方案都指向一個(gè)目標(biāo)——降價(jià)。

藥價(jià)改革讓市場說話

真的達(dá)到降價(jià)的目的了嗎？先不說專利、獨(dú)家品種為一類的談判效果如何，只說仍然是藥品集中采購焦點(diǎn)的臨床用量大的競爭性品種吧。大多數(shù)省份在招標(biāo)目錄的集中采購規(guī)則制訂中，把臨床用量大、競爭企業(yè)多的品種堅(jiān)持用招標(biāo)的方式集中采購，但在規(guī)則制訂中，實(shí)行了質(zhì)量分層或競價(jià)分組方式，專利、原研、科技進(jìn)步獎、首仿、通過國際認(rèn)證、省長質(zhì)量獎等各種可以作為層次劃分標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目成為分層或分組的屏障線，作為第一、二層次產(chǎn)品與普通GMP企業(yè)區(qū)別分層或分組。

毫無疑問，最終的結(jié)果是第一或第二層次競爭對手少或沒有競爭的成為價(jià)格的勝出者，招標(biāo)反而成了這批品種的保護(hù)神。如一些省份的第一層次品種，一些企業(yè)的品種原本在市場沒有參與過競爭，競價(jià)記錄也極少，但在分層劃分機(jī)會來臨后，未經(jīng)過價(jià)格洗滌的部分產(chǎn)品以較高的價(jià)格上位，頓時(shí)成為熱門。某省在招標(biāo)品種的分組中，獲得省級科技進(jìn)步獎或質(zhì)量獎的產(chǎn)品也列入特殊層次，并細(xì)分劑型為不同的競價(jià)組，導(dǎo)致一些在其他省份無明顯優(yōu)勢的企業(yè)產(chǎn)品立即成為引人眼熱的議價(jià)品種。

藥品集中采購作為醫(yī)改的先鋒政策，其根本目標(biāo)是什么？筆者認(rèn)為：調(diào)整藥品價(jià)格至合理價(jià)位，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)保費(fèi)用合理支出才是其應(yīng)該履行的義務(wù)。一些已經(jīng)明顯經(jīng)過市場充分競爭、價(jià)格透明的普藥、基藥產(chǎn)品，不應(yīng)再作為每輪招標(biāo)的替死鬼。而打著原研、進(jìn)口等旗號的外資、合資藥物卻被單獨(dú)設(shè)立在一個(gè)質(zhì)量層次或分組內(nèi)，大賺醫(yī)保的錢。還有低價(jià)藥產(chǎn)品，國家出臺調(diào)整醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)、保護(hù)低價(jià)藥的調(diào)控措施，但一些省份卻故作無視狀，仍然在不斷督促地方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合議價(jià)再降價(jià)。

既然藥品招標(biāo)還不能全面承擔(dān)合理調(diào)整藥品價(jià)格的目的，是時(shí)候該分級診療、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保控費(fèi)措施出力了。政策是引導(dǎo)市場的，價(jià)格改革政策選擇讓市場說話，我們選擇讓支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控。

業(yè)內(nèi)傳言，支付標(biāo)準(zhǔn)的出臺會帶來更大力度的降價(jià)。筆者認(rèn)為，關(guān)鍵看降什么產(chǎn)品的價(jià)。藥品價(jià)格合理調(diào)控到位才是王道，那些打著變相專利、原研、科技進(jìn)步獎等擦邊球賺錢的產(chǎn)品能通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)把價(jià)格合理降下來，市場競爭充分的普藥產(chǎn)品在合理的價(jià)格下在市場中競爭，而低價(jià)藥給予政策保護(hù)得以合理生存的機(jī)會就算達(dá)到了目標(biāo)。