6月15日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于<醫(yī)療保障法（征求意見稿）>公開征求意見的公告》，深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定性完善的法律法規(guī)體系。

《醫(yī)療保障法》旨在將醫(yī)療保障納入法制化軌道，其中對醫(yī)保基金使用實行嚴(yán)格監(jiān)管力度不斷加大，從而更好地確立全體人民公平公正享受醫(yī)療保障的權(quán)利，這才能有效規(guī)范“三醫(yī)”高效聯(lián)動，規(guī)范和長效約束醫(yī)保及相關(guān)各方主體行為，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療保障制度規(guī)范有序運行。

《醫(yī)療保障法》勢在必行

定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)升級

《醫(yī)療保障法》的制定一直以來都備受行業(yè)關(guān)注。早在十三屆全國人大三次會議期間，全國人大常委會委員、民盟中央副主席、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成提交了一份關(guān)于盡快制定醫(yī)療保障法的議案。

此外，全國人大代表、康恩貝董事長胡季強參加全國“兩會”期間，提出《關(guān)于加快啟動<中華人民共和國醫(yī)療保障法>立法程序的建議》，建議全國人大盡快制定《中華人民共和國醫(yī)療保障法》，完善我國基本醫(yī)療保障制度、保障方式、運行機制和管理辦法。

去年8月，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布“國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議第5326號建議的答復(fù)”時回應(yīng)，對于代表提出的《關(guān)于加快啟動<中華人民共和國醫(yī)療保障法>立法程序的建議》，國家醫(yī)療保障局正積極推動《醫(yī)療保障法》立法工作。

此次發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)提出了四條法律責(zé)任，關(guān)于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)的處罰力度進(jìn)一步明確且加強：

第六十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

第六十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

第六十五條 個人實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。

行業(yè)普遍認(rèn)為，《醫(yī)療保障法》在立法層面明責(zé)賦權(quán)，即明確人民的醫(yī)療保障權(quán)，規(guī)范醫(yī)療保障的運行程序，包括基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等，強化對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?；鸬娜轿槐O(jiān)督。

嚴(yán)懲違規(guī)違法

全面加強醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)療保障不僅是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個涉及關(guān)系復(fù)雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在，健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制至關(guān)重要。

隨著《醫(yī)療保障法》征求意見、醫(yī)保基金使用監(jiān)管、醫(yī)保支付制度改革等政策接連揮出“組合拳”，也反映出我國醫(yī)?；疬\行仍面臨著較大壓力。據(jù)了解，2020年職工醫(yī)保基金收入15732億元，比上年減少0.7%；另一方面，基金支出壓力不斷增大，2020年基金支出12867億元，比上年增長1.6%。

業(yè)內(nèi)分析指出，切實加強醫(yī)?；鸸芾砹Χ龋乐贯t(yī)?；疬`規(guī)使用管理制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鸷侠砗戏ㄊ褂?，已經(jīng)成為醫(yī)保支付制度改革，提升我國醫(yī)保治理水平的核心目標(biāo)。

2020年，國家醫(yī)保局持續(xù)加強打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.7萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)40.1萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關(guān)286家；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機關(guān)2062人；全年共追回資金223.1億元。

繼2020年全國打擊騙保行動追回百億元醫(yī)?；鹬?，醫(yī)?；鸨O(jiān)管迎來了再一次的升級。2021年5月1日，《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》施行，作為首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例，該條例的實施意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將得到強化，明確為醫(yī)?；鹗褂脛澢辶瞬荒苡|碰的“紅線”。

4月30日，北京市醫(yī)保局微信公眾號“醫(yī)保北京”通報了12起欺詐騙保典型案例，從嚴(yán)從重處罰騙保單位和個人。涉及超量開取治療慢性病的藥品、出借社保卡給他人使用、持他人社保卡就診開藥、高價收購/倒賣醫(yī)保藥品等案例，相關(guān)涉案醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員均因涉嫌詐騙罪、非法經(jīng)營罪，被解除醫(yī)保協(xié)議或被移送司法機關(guān)。

除此之外，《醫(yī)療保障法》重點強調(diào)進(jìn)一步建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度，并重申醫(yī)藥企業(yè)的主體責(zé)任，對違規(guī)違法企業(yè)予以嚴(yán)懲：

第三十二條 參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實信用、質(zhì)價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標(biāo)，不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

市場人士預(yù)期，醫(yī)保改革和帶量采購已經(jīng)充分彰顯國家意志，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入，醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度強化，政策范圍擴(kuò)大至院內(nèi)院外，渠道市場的利潤和品類將遭遇巨大沖擊，以往的醫(yī)保“大水漫灌”野蠻生長的時代一去不返。

醫(yī)療保障法（征求意見稿）

目 錄

第一章 總 則

第二章 籌資和待遇

第三章 基金管理

第四章 醫(yī)藥服務(wù)

第五章 公共管理服務(wù)

第六章 監(jiān)督管理

第七章 法律責(zé)任

第八章 附 則

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)憲法，制定本法。

第二條 國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

第三條 中華人民共和國境內(nèi)從事醫(yī)療保障相關(guān)的籌資運行、待遇支付、基金管理、價格管理、招標(biāo)采購、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理等活動，適用本法。

第四條 醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)多層次的原則，不斷滿足公民醫(yī)療保障需求。

第五條 縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)療保障能力建設(shè)，為醫(yī)療保障工作提供保障。

第六條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國的醫(yī)療保障管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障管理工作，縣級以上人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處根據(jù)上級人民政府要求，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。村（居）委會協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第七條 國家鼓勵各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度等因素多渠道籌資，確保醫(yī)療保障基金籌資穩(wěn)健可持續(xù)。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）、商業(yè)保險公司、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會等機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強行業(yè)自律，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

第九條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)，按照規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。公民應(yīng)當(dāng)提高健康素養(yǎng)，加強健康管理。

第十條 國家大力培養(yǎng)醫(yī)療保障人才，建立醫(yī)療保障人才職稱等制度。

對于在醫(yī)療保障事業(yè)中做出突出貢獻(xiàn)的組織和個人，按照國家規(guī)定給予表彰、獎勵。

第十一條 國家鼓勵和支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的對外交流合作。開展醫(yī)療保障對外交流合作活動，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)，維護(hù)國家主權(quán)、安全和社會公共利益。

第二章 籌資和待遇

第一節(jié) 基本醫(yī)療保險

第十二條 基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。

未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。

第十三條 職工基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納，并實行用人單位統(tǒng)一代扣代繳制。以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，基本醫(yī)療保險費由個人繳納。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔(dān)。享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼。具備多種身份的人員，按照可享受的最高待遇給予補貼，不得重復(fù)補貼。

基本醫(yī)療保險籌資具體政策由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門作出規(guī)定。

第十四條 基本醫(yī)療保險參保人員繳費后的待遇享受起始時間按照國家和各省、自治區(qū)、直轄市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參加職工基本醫(yī)療保險的個人，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織制定。

省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家有關(guān)規(guī)定，補充制定本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險基金支付的具體項目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，實行動態(tài)調(diào)整。

第十六條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

遇到對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響時，基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

第十七條 基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付。

第十八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，生育保險費由用人單位按規(guī)定繳納，職工個人不繳費。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育保險和職工基本醫(yī)療保險按照國家規(guī)定合并實施。

未參加生育保險的婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費用，通過參加基本醫(yī)療保險予以解決。

第二節(jié) 多層次醫(yī)療保障

第十九條 縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度，為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫(yī)療費用救助。醫(yī)療救助對象、救助方式和救助費用范圍，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集?？h級以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，科學(xué)合理確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。

第二十條 補充醫(yī)療保險主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等。補充醫(yī)療保險保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險保障后個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

第二十一條 鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，支持商業(yè)保險公司擴(kuò)大重疾險等保險產(chǎn)品范圍。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購買商業(yè)健康保險。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險有序發(fā)展。

第二十二條 國家鼓勵社會慈善捐贈支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。慈善醫(yī)療救助款項籌集及使用按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 國家建立和發(fā)展長期護(hù)理保險，解決失能人員的基本護(hù)理保障需求。長期護(hù)理保險覆蓋全民，繳費合理分擔(dān)，保障均衡適度，籌資和待遇水平動態(tài)調(diào)整。制定完善與長期護(hù)理保險制度運行相適應(yīng)的失能評估和需求認(rèn)定等標(biāo)準(zhǔn)、基本保障項目范圍以及管理辦法等。健全符合長期護(hù)理保險特點的經(jīng)辦服務(wù)體系。支持社會力量參與制度體系建設(shè)，鼓勵建立多元綜合保障格局。

第二十四條 國家完善重大疫情等緊急情況醫(yī)療救治費用保障機制，健全醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金等使用。

第三章 基金管理

第二十五條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家規(guī)定的財務(wù)會計制度，按照國家規(guī)定的會計制度進(jìn)行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強基金管理，財政、醫(yī)療保障等行政部門加強監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險基金應(yīng)存入財政專用賬戶。

第二十六條 醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

第二十七條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)加強預(yù)算管理，執(zhí)行預(yù)決算制度。

縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)不斷健全基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金的保障機制，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況足額落實配套籌資責(zé)任。

第二十八條 國家建立全國醫(yī)療保障風(fēng)險管控機制，設(shè)立全國醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金，由中央財政預(yù)算撥款以及國務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補充和調(diào)劑。

第二十九條 醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。

第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

第四章 醫(yī)藥服務(wù)

第三十一條 國家建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)。

省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施，按照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購平臺，由省級集中采購機構(gòu)負(fù)責(zé)管理。省級集中采購機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，開展藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算等工作，并監(jiān)測相關(guān)信息。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國家鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。

第三十二條 參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實信用、質(zhì)價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標(biāo)，不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照購銷協(xié)議約定及時支付款項，鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

第三十三條 公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價相符、誠實守信的原則形成價格。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格，加強合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核機制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價程序，對醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核。

第三十五條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

第三十六條 根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單。

第三十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目。

第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十九條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障績效考核，建立動態(tài)管理機制?？冃Э己宿k法由國務(wù)院醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。

第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

第四十一條 在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益。

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第五章 公共管理服務(wù)

第四十二條 國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)工作需要可以設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點，加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

提供醫(yī)療保障公共服務(wù)所需費用由同級財政根據(jù)國家規(guī)定予以保障。

第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，負(fù)責(zé)參保登記、個人權(quán)益記錄、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理等工作。

第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時為參保單位及個人建立檔案，完整、準(zhǔn)確地登記參保人員信息，以及享受醫(yī)療保障待遇的個人權(quán)益記錄等。

醫(yī)療保險費征收部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定征收醫(yī)療保險費，完整、準(zhǔn)確地記錄參保人員繳費信息等，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報送。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費用征收、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。

用人單位有權(quán)查詢單位繳費記錄，參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。

第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進(jìn)行監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理，包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十六條 國家科學(xué)合理確定醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)合理診療，促進(jìn)患者有序流動，提高醫(yī)療保障基金使用效益。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

各級醫(yī)療保障主管部門應(yīng)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，及時預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金，方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。

第四十七條 國家建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動數(shù)據(jù)有效共享、運用，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護(hù)信息和數(shù)據(jù)安全。定點醫(yī)藥機構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對接。

第四十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理，積極引入符合條件的社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。

第六章 監(jiān)督管理

第四十九條 各級人民代表大會常務(wù)委員會聽取和審議本級人民政府對醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運營以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，組織對本法實施情況的執(zhí)法檢查等，依法行使監(jiān)督職權(quán)。

第五十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對相關(guān)單位和個人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員、醫(yī)藥價格和集中招標(biāo)采購的醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價等級分級分類管理。

醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與醫(yī)療保障有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第五十一條 醫(yī)療保障行政部門依法進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關(guān)行政部門進(jìn)行處理。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。

醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與監(jiān)督檢查相關(guān)的資料；

（二）運用信息技術(shù)開展實時監(jiān)測，并從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)；

（三）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；

（四）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

（五）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（六）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責(zé)令改正；

（七）其他依法可以采取的措施。

第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)藥機構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國家秘密、工作秘密、被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密。

第五十三條 用人單位或者個人認(rèn)為醫(yī)療保險費征收部門的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個人對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權(quán)益的行為，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)藥企業(yè)對省級集中采購機構(gòu)未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，濫用集中采購職權(quán)等行為，可以向醫(yī)療保障行政部門提起申訴。

醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

第五十四條 任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

第七章 法律責(zé)任

第五十五條 醫(yī)療保險費征收部門擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十六條 違反本法規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十七條 集中采購機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：

（一）未執(zhí)行集中采購平臺掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；

（二）濫用集中采購職權(quán)、限制市場競爭或者導(dǎo)致不公平競爭；

（三）在集中采購過程中謀取不正當(dāng)利益；

（四）集中采購過程中的其他違法行為。

第五十八條 醫(yī)藥企業(yè)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標(biāo)的，中標(biāo)無效，處中標(biāo)項目金額5‰以上10‰以下的罰款；對法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，限制或中止相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材參與集中采購的資格并予以公告；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：

（一）以低于成本的報價競標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)；

（二）給予醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、集中采購機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員等賄賂；

（三）中標(biāo)后無正當(dāng)理由放棄中選資格、不及時簽訂購銷協(xié)議、不履行供貨承諾、未按協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)要求供貨；

（四）競標(biāo)過程中的其他違法行為。

第五十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未建立健全內(nèi)部管理制度、未履行法定職責(zé)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

第六十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

第六十五條 個人實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。

個人騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第六十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)藥機構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供國家秘密、工作秘密、個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十七條 國家工作人員在醫(yī)療保障工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第六十八條 違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

違反本法規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第八章 附 則

第六十九條 中華人民共和國境外人員在境內(nèi)就業(yè)、居住、學(xué)習(xí)的，參加醫(yī)療保險的具體辦法，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七十條 本法自 年 月 日起施行。