8月27日，人社部、財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）終于與大家見面了，也標(biāo)志著公立醫(yī)院薪酬制度改革拉開大幕。

顯然這也是6月9日，國務(wù)院常務(wù)會議確定的深化公立醫(yī)院薪酬制度改革措施的正式公開。

舉債建設(shè)？公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)薪酬將受影響

為了保證改革能夠取得實效，使醫(yī)務(wù)人員薪酬能夠與其付出逐步相稱，《指導(dǎo)意見》在控制舉債方面做出了嚴格規(guī)定。

《指導(dǎo)意見》指出，要完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機制。明確由人社、財政會同公立醫(yī)院主管部門，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院財務(wù)狀況、功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等因素，根據(jù)“兩個允許”要求，科學(xué)合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。特別規(guī)定：自本文印發(fā)之日起，對于仍違規(guī)新增舉借長期債務(wù)的公立醫(yī)院，在該新增長期債務(wù)償還完畢前，嚴格控制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員薪酬水平增長。

在健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制方面，《指導(dǎo)意見》要求各地根據(jù)國考文件精神，制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評價體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。綜合考慮職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、運行績效、成本控制、長期債務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。

由此可見，舉借長期債務(wù)不但影響公立醫(yī)院薪酬總量，而且將影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)個人的薪酬。

那么什么是長期債務(wù)呢？公開資料介紹，長期債務(wù)是指需要支付利息、年期超過1年的貸款或財務(wù)責(zé)任。

舉債是公立醫(yī)院的頑癥痼疾

說起公立醫(yī)院的債務(wù)，并不是什么新鮮事。幾乎沒有哪一家公立醫(yī)院沒有債務(wù)，而且有人還認為適度的債務(wù)恰是醫(yī)院發(fā)展的動力，恰如保持一定饑餓感才有覓食的欲望一樣。

新醫(yī)改以前的二十多年，國家對公立醫(yī)院投入不多，態(tài)度是“不給錢給政策”，讓醫(yī)院找市場別找市長，這段時間醫(yī)院舉債的原因大抵如是；新醫(yī)改啟動后，國家政策是既補供方也補需方，一方面增加了公立醫(yī)院投資，“各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務(wù)經(jīng)費”，不過，有的地方落實不到位。

另一方面在補需方方面，國家主要通過醫(yī)療保險基金快速增加來實現(xiàn)，這刺激了老百姓醫(yī)療服務(wù)需求，縣級及以上公立醫(yī)院床位爆滿的同時，也極大激發(fā)了醫(yī)院的擴張沖動，醫(yī)院瞅準了這一千載難逢的機遇，再加上擴大內(nèi)需政策的助力，也將公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入項目，為醫(yī)院舉債開了口子。

但到底公立醫(yī)院的債務(wù)有多大，恐怕很難說的清。據(jù)公開資料，2015年12月，在全國人大常委會分組審議《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》時，全國人大代表高廣生透露，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，平均每家醫(yī)院2688萬。

2016年11月8日，時任安徽省衛(wèi)計委主任于德志向該省人大常委會作“關(guān)于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告”透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長期債務(wù)總額已達到160多億元。如果按388家公立醫(yī)院計算，平均每家的長期負責(zé)金額為4124萬。

而近年，公立醫(yī)院擴張的熱情有增無減，特別是這一波新冠肺炎疫情之后，國家提出要增強公立醫(yī)院救治能力，要實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容與均衡布局開展多院區(qū)建設(shè)，給醫(yī)院規(guī)模擴張又一次找到了機會。

實際上嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)早有規(guī)定。2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出“嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準和貸款行為”。2015年5月國務(wù)院先后發(fā)布的《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》和《城市公立醫(yī)院改革試點方案》同時要求嚴禁“舉債建設(shè)和舉債購買大型設(shè)備”，對超規(guī)劃建設(shè)的，追究相關(guān)人員責(zé)任。

公立醫(yī)院債務(wù)形成的四個原因

盡管每一家醫(yī)院的債務(wù)可能各有側(cè)重，但總體上看，比較普遍的債務(wù)形成原因有四種：

一是國家規(guī)劃許可了公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目，但投入項目資金或者地方配套資金財力不足，大多由醫(yī)院自籌解決，從而形成債務(wù)；

二是公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代很快，大部分購置款項需要向銀行貸款或由職工集資或向社會募集，從而形成債務(wù)；

三是藥品、耗材欠賬不斷積累，企業(yè)出于有求于醫(yī)院不敢得罪，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入又“拆東墻補西墻”挪做他用，導(dǎo)致欠賬不能及時償還而形成債務(wù)；

四是醫(yī)療保障資金不能及時到位，或由于重拳打擊騙保使得醫(yī)院按政策給病人“即時”結(jié)算了的醫(yī)?；鸨会t(yī)保部門扣除或罰沒，從而出現(xiàn)虧損形成債務(wù)。

那為什么公立醫(yī)院舉債問題禁而不止呢？最關(guān)鍵在于兩點：一是不能說到做到，令行禁止。這次《指導(dǎo)意見》提出了將長期債務(wù)與公立醫(yī)院薪酬總額核定、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)薪酬增長掛鉤，是走出的重要一步。當(dāng)然，如果還能與院長的政績掛起鉤來也許更加有力。

二是上述形成債務(wù)的四個原因需要重視，政府的財政保障責(zé)任是否能夠落實到位極為關(guān)鍵，如公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置的投資等；同時，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張也要落實到位；此外，如果像三明一樣，院長年薪由財政按照考核結(jié)果發(fā)放，公立醫(yī)院舉債的急剎車或許能夠踩住。