新農(nóng)合支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式的轉(zhuǎn)變將加快步伐。5月15日，衛(wèi)生部就《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）專門召開電視電話會議。記者注意到，《意見》的核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，并在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極推行以門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革。“這種改革必然會讓藥品市場釋放出相當(dāng)?shù)男枨?，還會帶來產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，而且今后基層市場將會更加突出藥品的性價比。”仁和集團(tuán)副總裁余波看過方案后對記者說，在支付方式改革的前提下，必然會帶來企業(yè)對營銷模式、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、推廣體系，包括整個營銷戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)搭配的調(diào)整。

“混合”之虞

值得注意的是，《意見》指出，在實(shí)施門診費(fèi)用支付方式改革中，也可探索實(shí)行按人頭付費(fèi)向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對于特殊病種大額門診費(fèi)用，可探索實(shí)行定額包干的支付方式。這種混合的支付方式將堅持全覆蓋的原則，并結(jié)合實(shí)際，動態(tài)調(diào)整新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)。

衛(wèi)生部新農(nóng)合醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)組組長李長明告訴記者，在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革是一個很好的探索。他表明了兩個觀點(diǎn)：一是以前由于保障資金有限，新農(nóng)合支付多偏重于住院補(bǔ)償，門診費(fèi)用補(bǔ)償顧及不夠，這次提出門診費(fèi)用總額預(yù)付，更多地考慮到了參合患者的利益；二是新農(nóng)合的支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整，同時還將配合科學(xué)的績效考核機(jī)制，通過考核對基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行督導(dǎo)，在探索實(shí)踐中不斷完善支付方式。

對此，《意見》明確指出，預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。在實(shí)施門診總額預(yù)付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。“這象征著醫(yī)改從此找對了方向，農(nóng)村人口相對穩(wěn)定，為按人頭付費(fèi)創(chuàng)造了條件。而疾病多以常見病、多發(fā)病為主，這讓按病種付費(fèi)也成為可能，操作性相對較強(qiáng)。”醫(yī)藥營銷專家楊昌順如此認(rèn)為。

不過，改革還有很多細(xì)節(jié)考驗(yàn)著設(shè)計者。李長明提醒業(yè)界注意：首先是怎樣處理好新農(nóng)合基金切塊的問題。新農(nóng)合基金分塊至少要包括風(fēng)險資金、門診費(fèi)用預(yù)付資金、住院補(bǔ)償資金和少數(shù)特殊大病的補(bǔ)償資金，如何科學(xué)合理地分?jǐn)傔@筆基金非常考驗(yàn)改革者的智慧。其次是配套機(jī)制的問題。新農(nóng)合支付方式改革并不是孤立的，它需要系統(tǒng)給力，比如籌資能否平穩(wěn)提高，門診支付比例是否合理，怎樣保證總額預(yù)付的支付能力和需求增長相適應(yīng)？“作為新生事物，利益攸關(guān)方應(yīng)理性地看待，新農(nóng)合支付方式改革尚處于初級階段，也不能過于理想化，我認(rèn)為最關(guān)鍵的還是已試點(diǎn)的地方加強(qiáng)交流，更多地調(diào)研并不斷在實(shí)踐中完善。”

產(chǎn)品戰(zhàn)略下沉

采訪中，在基層市場精耕細(xì)作的生產(chǎn)企業(yè)普遍表露出歡迎的態(tài)度，但究竟該如何做這塊市場，不同的企業(yè)想法不一。余波分析：企業(yè)需要重點(diǎn)關(guān)注的是產(chǎn)品戰(zhàn)略的調(diào)整。“基層農(nóng)村市場的營銷戰(zhàn)略要進(jìn)行大調(diào)整，對于在基層市場價格相對較高的產(chǎn)品，我覺得應(yīng)該更多地把重心放在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的把控和利潤的分配上；而質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品則應(yīng)側(cè)重于產(chǎn)品的成本控制和渠道建設(shè)。”

而好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)市場部總監(jiān)曹耀予則認(rèn)為，國家對新農(nóng)合的投資在不斷增加，有助于基層藥品市場擴(kuò)容，但前提是產(chǎn)品要進(jìn)新農(nóng)合目錄，這是企業(yè)開發(fā)基層市場最為關(guān)注的。“整體來講，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行門診總額預(yù)付等支付方式改革，肯定會擴(kuò)大基層市場，只不過這個市場會擴(kuò)到什么程度，主要還是要看支付方式改革的執(zhí)行情況以及各地對政策的領(lǐng)悟程度，今后基層用藥更規(guī)范，對品牌企業(yè)是有利的。”

《意見》還特別強(qiáng)調(diào)，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等住院費(fèi)用支付方式改革，要按要求從2012年開始積極推進(jìn)病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作，爭取到2015年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施。記者發(fā)現(xiàn)，河南、江蘇、四川等省已著手啟動新農(nóng)合支付方式改革。然隨著醫(yī)改的不斷深入，也出現(xiàn)了一些新問題，比如說河南是全國率先全面鋪開新農(nóng)合支付制度改革的省份，該省參合人員住院人次急劇增長，1~2月份比去年同期增長26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長幅度僅為17.12%。與此同時，新農(nóng)合基金總量有限，但衛(wèi)生資源浪費(fèi)，過度醫(yī)療、過度用藥等趨利現(xiàn)象普遍存在。

楊昌順分析稱，這要求改革要不斷總結(jié)、不斷調(diào)整。實(shí)施以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，變事后監(jiān)管為事前控制。一旦執(zhí)行到位，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)會發(fā)生巨大變化。理論上，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上。醫(yī)生不會有積極性開貴藥，療效好的廉價藥會大放異彩。