《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了我國將實行政府投入為主的基層衛(wèi)生機構(gòu)補償政策，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這一政策框架下，政府將逐步增加對基層衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費投入，建立基本藥物制度，實行基本藥物零差率，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由政府負責免費向全體居民提供。如此一來，基層衛(wèi)生機構(gòu)主要依靠業(yè)務(wù)收入維持生存的局面將逐步得到緩解，而代之以出現(xiàn)的問題，將可能是衛(wèi)生機構(gòu)管理者和服務(wù)提供者因失去掙錢壓力而不再積極開展服務(wù)。 如何提高政府投入效率，保證在政府投入經(jīng)費逐步增加的情況下基層衛(wèi)生機構(gòu)仍能保持較高的提供高質(zhì)量、高效率衛(wèi)生服務(wù)的積極性，將是基層衛(wèi)生管理面臨的重要問題。

國內(nèi)外經(jīng)驗均已證明，開展績效管理，建立以績效為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生機構(gòu)補償機制，將是實現(xiàn)這一目標的重要手段。筆者擬結(jié)合中國城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展實際，就基層衛(wèi)生服務(wù)績效管理的相關(guān)問題進行討論。

重結(jié)果，也關(guān)注過程

所謂績效，是業(yè)績和效率的統(tǒng)稱，包括過程和活動結(jié)果兩層含義。Brumbrach(1988年)曾定義：“績效指行為和結(jié)果。行為由從事工作的人表現(xiàn)出來，將工作任務(wù)付諸實施。行為不僅僅是結(jié)果的工具，行為本身也是結(jié)果，是為完成工作任務(wù)所付出的腦力和體力的結(jié)果，并且能與結(jié)果分開進行判斷。”可見績效不僅僅是結(jié)果，也包括獲得結(jié)果的過程。

開展基層衛(wèi)生機構(gòu)績效管理，首先必須明確管理目的。不同的目的，既反映了評價主體（各級政府）的衛(wèi)生發(fā)展價值取向，也將直接影響評價內(nèi)容和評價指標體系的構(gòu)建，進而影響衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展方向。根據(jù)新醫(yī)改相關(guān)政策，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生的主要提供者，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。因此，開展基層衛(wèi)生機構(gòu)績效管理，其目的應(yīng)該是：改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高衛(wèi)生服務(wù)效率，規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)行為，促進基層衛(wèi)生機構(gòu)的健康運行，保障城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健服務(wù)的有效提供。

螺旋式上升循環(huán)

績效評價是對一個機構(gòu)、個人的績效進行評價，通過評價發(fā)現(xiàn)問題，進而促進績效的改進。

一般來說，績效評價是單向的活動，以發(fā)現(xiàn)問題為目的，而績效管理則是循環(huán)往復、持續(xù)上升的循環(huán)式的管理活動過程，通常包括制定績效計劃，加強績效溝通，開展績效評價，績效反饋與改善，并進入下一個管理循環(huán)，其最核心目標就是持續(xù)改進。

可見，績效評價只是績效管理的一個重要環(huán)節(jié)，要實現(xiàn)持續(xù)改進，僅依靠評價和激勵還不夠，需要管理者制定持續(xù)改善計劃，加強績效溝通，及時反饋評價結(jié)果和發(fā)現(xiàn)問題，并通過績效輔導幫助管理對象實現(xiàn)績效的改善。在此循環(huán)中，各環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，相互影響，相互制約。筆者以為，基層醫(yī)療機構(gòu)在開展績效評價時需關(guān)注以下兩個方面。

1.計劃與溝通

在基層衛(wèi)生機構(gòu)管理過程中，衛(wèi)生行政部門需要針對本地基層衛(wèi)生機構(gòu)的績效現(xiàn)狀和存在的突出問題，制定詳細的績效改善計劃。同時還應(yīng)與基層衛(wèi)生機構(gòu)加強溝通，明確問題和改進的計劃、目標。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責人也要與職工和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）加強溝通，對本單位內(nèi)部績效問題進行分析，對衛(wèi)生行政部門的績效目標和考核要求，以及本單位的考核要求等進行充分溝通。

目前，各地都在開展績效評價，也建立了相關(guān)激勵機制，但多數(shù)地區(qū)缺乏計劃，更沒有普遍開展績效溝通。這些問題的存在，使得縣級衛(wèi)生行政部門組織了大量的人力、物力甚至財力定期開展評價，但常常收效甚微，這與缺乏溝通有很大關(guān)系。

2.反饋與持續(xù)改進

績效管理既要明確存在問題和努力方向，還要對評價結(jié)果進行及時反饋，而不是簡單地給一個評價得分，再根據(jù)評價得分開展獎懲。

評價結(jié)束后，應(yīng)將評價結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問題反饋給評價對象，明確進一步改善的方向。同時，還應(yīng)重視對基層衛(wèi)生機構(gòu)的績效輔導，指導他們采取措施改進。

持續(xù)改進是績效管理的關(guān)鍵，要實現(xiàn)持續(xù)改進，除讓基層衛(wèi)生機構(gòu)了解其績效問題外，還要在制定績效考核標準時根據(jù)考核結(jié)果，進行適時適度的調(diào)整，使績效目標既是可以實現(xiàn)的，也需要投入一定的努力。

3.適宜的內(nèi)容評價

績效管理是以促進評價對象績效改善為目標的一系列政策措施的集合，包括績效評價指標體系、評價操作及建立基于績效評價結(jié)果的激勵機制等相關(guān)內(nèi)容。

首先談?wù)効冃гu價的指標體系。這個體系的構(gòu)建，是績效評價的基礎(chǔ)。指標體系反映了評價者對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效的基本要求，結(jié)合激勵機制的建立，評價指標將對服務(wù)機構(gòu)的行為產(chǎn)生直接的導向作用。

衛(wèi)生機構(gòu)績效評價應(yīng)以衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為核心，綜合評價其服務(wù)過程和服務(wù)產(chǎn)出。

一般來說，基層衛(wèi)生機構(gòu)的績效可以包括資源狀況、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效果、資源效率和社會評價等幾方面內(nèi)容。在具體指標的確定時，應(yīng)既包含過程指標，如服務(wù)操作質(zhì)量等，也應(yīng)該包括結(jié)果指標，如不良醫(yī)療結(jié)局的發(fā)生情況等。

需要注意的是，資源狀況是完成任務(wù)的基礎(chǔ)，擁有不同的資源數(shù)量和品質(zhì)，其完成任務(wù)的能力也會不同，必須明確基層衛(wèi)生機構(gòu)的投資責任主體是政府。因此，可將資源狀況作為衡量衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)實現(xiàn)績效的依據(jù)。換言之，資源狀況可以作為績效評價體系的一組加權(quán)指標，以平衡不同機構(gòu)間的資源差別所致的績效結(jié)果的差別。

另一方面，指標的設(shè)定應(yīng)體現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)的職能定位，即指標要涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩方面。對于基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），由于其還承擔著對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的管理和技術(shù)指導，因此應(yīng)將站（室）的績效評價結(jié)果納入其評價內(nèi)容。

績效評價的操作程序與相關(guān)激勵機制的建立，筆者將在下期闡述。

如何提高政府投入效率，保證在政府投入經(jīng)費逐步增加的情況下基層衛(wèi)生機構(gòu)仍能保持較高的提供高質(zhì)量、高效率衛(wèi)生服務(wù)的積極性，將是基層衛(wèi)生管理面臨的重要問題。國內(nèi)外經(jīng)驗均已證明，開展績效管理，建立以績效為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生機構(gòu)補償機制，將是實現(xiàn)這一目標的重要手段。