新醫(yī)改的“手術(shù)刀”正在指向藥品流通領(lǐng)域。記者日前獲悉,有關(guān)部門正在進(jìn)一步修訂“藥品流通價格管理辦法”,未來,藥品流通環(huán)節(jié)的整頓治理、價格監(jiān)管力度有望加大,藥品流通行業(yè)的再洗牌也將提速。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對中國證券報記者表示,流通環(huán)節(jié)的價格管理有利于醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展,但預(yù)計差率控制辦法近期仍難以出臺。

業(yè)內(nèi)人士表示,如果藥品流通環(huán)節(jié)的價格管理獲得實(shí)質(zhì)性推進(jìn),深入打擊藥品價格在流通過程中變“虛高”的空間,一批實(shí)力較弱的醫(yī)藥商業(yè)公司可能遭遇淘汰,醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)間的整合有望加快。

“層層加價”將被剝繭

“2012年以來的醫(yī)改逐步走向深入,藥品流通領(lǐng)域的改革和價格整頓有望進(jìn)一步加大。”衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心劉克軍對中國證券報記者表示。

根據(jù)國家發(fā)改委最新公布的方案,10月8日起,部分抗腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)藥物的最高零售價將再次下調(diào),平均降幅達(dá)17%。但是,社會輿論更為關(guān)注的話題卻是:在藥品價格連年下調(diào)的同時,如何讓公眾真正感受到藥品降價的實(shí)惠?

一位醫(yī)藥行業(yè)研究員向記者提供的數(shù)據(jù)顯示,藥品流通的中間環(huán)節(jié)是藥價虛高的主要原因,經(jīng)過層層加價,一個藥品從出廠價到達(dá)醫(yī)院環(huán)節(jié),價格可能提高了10倍以上,其中對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵可能占據(jù)主要部分。

“醫(yī)藥分開”因此被寄予厚望。2012年以來,北京、深圳等城市率先開展了“醫(yī)藥分開”試點(diǎn),通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),調(diào)整不同層次門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),直接取消公立醫(yī)院15%的藥品加成,改變公立醫(yī)院的盈利模式。衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)顯示,北京友誼醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”后,藥品費(fèi)用下降的幅度超過取消藥品加成的幅度,藥品實(shí)際費(fèi)用下降達(dá)30%,超過12.7%的原有預(yù)期,醫(yī)生過度用藥、大處方的情況開始得到遏制。

不過,與藥品流通環(huán)節(jié)的層層加價相比,15%的醫(yī)院藥品加成的取消只是撕開了一層薄繭。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為,藥品供應(yīng)商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣,才是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的主體部分,該部分收益能占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額的30%以上。

這些隱形的收益最終源于對藥品的層層加價。在國內(nèi)藥品流通環(huán)節(jié),被廣泛采用的是底價現(xiàn)款供貨的底價包銷代理模式,即由代理商控制渠道和終端,代理商通過商業(yè)過票或向廠家支付稅金的方式解決收入和相關(guān)費(fèi)用。業(yè)內(nèi)人士指出,這種模式流通鏈條長、環(huán)節(jié)多、費(fèi)用大,必須有足夠的利潤空間才能維系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由此導(dǎo)致的結(jié)果是:底價開票、高價出售成為傳統(tǒng)代理制銷售模式的存在前提,無序的商業(yè)流通和粗放的價格管理為其提供了生長土壤,而最終的消費(fèi)環(huán)節(jié)則承擔(dān)了流通環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的所有費(fèi)用,患者最后為“虛高”的流通成本埋單。

“作為買方,醫(yī)院的議價能力其實(shí)非常強(qiáng),但很多醫(yī)院并沒有降價動力,不愿意買便宜的藥品。”北大縱橫醫(yī)藥合伙人王宏志對中國證券報記者表示。他認(rèn)為,讓“醫(yī)藥分開”真正實(shí)現(xiàn),既要通過定額付費(fèi)、定額藥品收益、取消藥品加成等方式切斷對醫(yī)院的激勵,也要通過零售價探底(重新定價)、采購價探底等方式,切斷對醫(yī)生的激勵。

業(yè)內(nèi)人士指出,切斷對醫(yī)院的激勵,會降低15%的藥品加成部分,但如果切斷對醫(yī)生的激勵,則會大幅化解流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的價格“虛高”,促進(jìn)市場規(guī)范,讓公眾真正獲益。

流通環(huán)節(jié)的這些弊病逐漸被視為“醫(yī)藥分開”的隱形障礙,政策領(lǐng)域?qū)α魍ōh(huán)節(jié)“開刀”的跡象也愈加明顯。

2012年6月,國務(wù)院公布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》,當(dāng)中明確指出,要調(diào)動企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)藥品的積極性,大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流,減少和規(guī)范流通環(huán)節(jié),降低配送成本,堅決治理藥品及耗材方面的商業(yè)賄賂。而早在2012年3月,國家發(fā)改委就要求做好藥品出廠價格調(diào)查,引導(dǎo)市場合理形成價格,大力加強(qiáng)對流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。種種跡象表明,藥品流通環(huán)節(jié)中的層層加價開始成為主管部門監(jiān)管和整頓的重點(diǎn)目標(biāo),這個厚實(shí)的繭正在一層一層被剝開。

價格去火企業(yè)受寒

“現(xiàn)在各方意見并不統(tǒng)一,在《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》征求意見后,需再經(jīng)深入論證,才能再決定差率控制辦法如何施行。”于明德對中國證券報記者表示。

2012年2月公布的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法(征求意見稿)》,曾一度引起不小的震動。原因在于該辦法擬在藥品批發(fā)和藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售兩個環(huán)節(jié)分別進(jìn)行價率(額)控制。

以10元以下的藥品為例,原方案提出其批發(fā)環(huán)節(jié)的出廠價格差價率為30%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)價格差價率為25%;對于40元-200元的藥物,出廠價格差價率為15%+3元,醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)價格為10%+3元。如此一來,每一個環(huán)節(jié)的最高定價被鎖定。

業(yè)內(nèi)人士表示,這意味著通過票據(jù)公司多開發(fā)票、洗出一個高價格的生存路徑將被禁止,對相當(dāng)數(shù)量的公司將形成巨大打擊。

“政府對發(fā)票的嚴(yán)格管理,就是要杜絕藥品流通的中間過票,中間一些過票公司肯定會倒閉,這種公司全國很多,其中一些搞亂了中國醫(yī)藥市場的環(huán)境,只有對其嚴(yán)格整頓,才能實(shí)現(xiàn)有序競爭。”國藥控股高級行業(yè)研究員干榮富對中國證券報記者表示。

多部委2012年發(fā)布的《關(guān)于開展藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票使用情況專項整治工作的通知》提出,各級稅務(wù)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)票監(jiān)管,堅決依法杜絕藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營單位在醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)接收、出具虛假發(fā)票等違法行為,促使相關(guān)單位嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定據(jù)實(shí)開具醫(yī)藥購銷發(fā)票。

藥品發(fā)票專項整治和流通價格管理,成為一脈相承的行業(yè)規(guī)范措施,并產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。干榮富介紹,監(jiān)管部門考慮到了各個環(huán)節(jié)的問題,要求藥品生產(chǎn)企業(yè)報價,并進(jìn)行抽樣調(diào)查,對代理制中流通商給醫(yī)院的費(fèi)用,也在展開調(diào)查,并將進(jìn)一步整治。

一些中小型藥品流通企業(yè)已經(jīng)逐步感受到了行業(yè)寒冬的到來。劉克軍向中國證券報記者介紹,由于近兩年整頓力度持續(xù)加大,有的流通環(huán)節(jié)供應(yīng)商已經(jīng)難以為繼。還有業(yè)內(nèi)人士稱,如果差率措施和發(fā)票整治進(jìn)一步落實(shí),可養(yǎng)活流通企業(yè)的整體利潤空間將縮小,醫(yī)藥商業(yè)之間的整合或會加速,并導(dǎo)致整個產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)生變化。

流通業(yè)整合在所難免

公開資料顯示,我國目前擁有1.3萬余家藥品批發(fā)企業(yè),近40萬家零售藥品門店,遠(yuǎn)高于世界平均水平。而且,國內(nèi)藥品流通業(yè)小、散、亂特點(diǎn)突出,全國最大的前3家企業(yè)銷售額只占同期醫(yī)藥商業(yè)市場銷售總額的20%左右。

行業(yè)的整合因此受到著力推動。國家發(fā)改委近日在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品安全信用體系建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》中明確表示,提高行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),建立退出制度。將完善藥品流通體系,推動實(shí)力強(qiáng)、管理規(guī)范、信譽(yù)度高的藥品流通企業(yè)跨區(qū)域發(fā)展,形成以全國性、區(qū)域性骨干企業(yè)為主體的遍及城鄉(xiāng)的藥品流通體系。

醫(yī)藥流通行業(yè)的整合或?qū)⒂纱擞瓉砥鯔C(jī)。瑞銀證券表示,醫(yī)藥流通行業(yè)的格局導(dǎo)致整個行業(yè)在過去幾年毛利率不斷下跌,整個行業(yè)平均凈利潤率不到1%,這種格局在之前的美國和日本也出現(xiàn)過,這種低利潤率的現(xiàn)狀將為整合和兼并提供條件。

商務(wù)部在2011年發(fā)布的《全國藥品流通行業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》也提出,五年內(nèi)要形成1至3家年銷售額過千億元的全國性大型醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán),20家年銷售額過百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè);藥品批發(fā)百強(qiáng)企業(yè)年銷售額占藥品批發(fā)總額85%以上,藥品零售連鎖百強(qiáng)企業(yè)年銷售額占藥品零售企業(yè)銷售總額60%以上,連鎖藥店占全部零售門店的比重提高到三分之二。

與以往不同的是,醫(yī)藥流通行業(yè)的整合正伴隨醫(yī)改的深化和“醫(yī)藥分開”的推進(jìn)而具備了更多積極條件。干榮富表示,目前醫(yī)藥、醫(yī)院和醫(yī)保的改革三輪驅(qū)動,將促進(jìn)改革的真正到位,政府通過完善補(bǔ)償機(jī)制取消以藥補(bǔ)醫(yī),將為流通環(huán)節(jié)的整合提供條件。

數(shù)據(jù)顯示,A股醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的實(shí)力不斷壯大,奠定了在行業(yè)整合大勢中的地位。2012年中期,上海醫(yī)藥(601607)營業(yè)收入達(dá)336.21億元,國藥一致、南京醫(yī)藥、華東醫(yī)藥、九州通則分別達(dá)到88.03億元、90.68億元、145.73億元、70.46億元,均保持穩(wěn)定增長。

上海醫(yī)藥介紹,公司將堅持對內(nèi)整合、對外擴(kuò)張的方向,提升運(yùn)營質(zhì)量,落實(shí)零售發(fā)展戰(zhàn)略。南京醫(yī)藥則以藥事服務(wù)業(yè)務(wù)為核心,推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)發(fā)展,公司零售平臺——南京國藥公司在上半年啟動可連鎖藥房兼并整合工作,增加直營店33家,使直營店總數(shù)突破213家,為企業(yè)后期的規(guī)模增長注入活力。

“流通行業(yè)的整頓和整合,將對整個醫(yī)藥市場有利。當(dāng)醫(yī)院真正不再靠回扣生存了,醫(yī)藥市場才能凈化,行業(yè)發(fā)展才能有序。”干榮富對中國證券報記者表示。

也有業(yè)內(nèi)人士對整合困難表示了擔(dān)憂,他們說:藥品流通業(yè)之所以改革緩慢,與地方保護(hù)息息相關(guān),只有通過強(qiáng)有力的措施實(shí)現(xiàn)全國性的改革,才能推動市場的根本凈化和行業(yè)整合的實(shí)現(xiàn)。