十八屆三中全會(huì)提出“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，就公立醫(yī)院改革中涉及的縣級(jí)公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院這兩方面的改革，政府、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始逐步達(dá)成共識(shí)。

作為醫(yī)改重要選項(xiàng)之一的公立醫(yī)院改革，下一步該如何求索?10月17日，記者參加了由北京市衛(wèi)計(jì)委副主任、北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生倡導(dǎo)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主辦的首屆醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)研討會(huì)，欲探訪公立醫(yī)院改革的路徑。

同時(shí)，從宏觀政策動(dòng)向、一線城市、二三線城市的公立醫(yī)院改革典型案例入手，試圖多維度為全國(guó)范圍內(nèi)的公立

全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院即將迎來(lái)一次多維度的改革。

“336項(xiàng)任務(wù)中，公立醫(yī)院改革是其中一項(xiàng)重要任務(wù)。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年在首屆醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)研討會(huì)上表示，公立醫(yī)院改革走到今天已進(jìn)入深水區(qū)。

據(jù)了解，公立醫(yī)院層面的改革分為兩個(gè)層面：縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。據(jù)梁萬(wàn)年透露，2015年全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革要全面推開，“這是當(dāng)前的重中之重”。而城市公立醫(yī)院改革的相關(guān)報(bào)告，也將在試點(diǎn)城市政府自評(píng)且監(jiān)管部委現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估之后向社會(huì)公布。

梁萬(wàn)年還透露，2014年底，國(guó)家發(fā)改委將專門針對(duì)藥品定價(jià)機(jī)制形成文件。此后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也將出臺(tái)關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的文件。

城市縣級(jí)公立醫(yī)院改革縱深化

針對(duì)公立醫(yī)院的專項(xiàng)改革，決策層的操作思路日趨細(xì)化，且有針對(duì)性。

2012年，國(guó)辦在《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)選取了311個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的綜合意見(jiàn)》，開始明確要求縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行綜合改革，系統(tǒng)化提出了一套改革策略、目標(biāo)、原則和要求。并又選擇了700個(gè)縣進(jìn)入第二批試點(diǎn)，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，總的試點(diǎn)院所達(dá)1011個(gè)，覆蓋了全國(guó)5億以上的人口。

最近，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將組織相關(guān)部門和專家對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)估，探索和形成縣級(jí)公立醫(yī)院改革的基本路子，為明年改革打下基礎(chǔ)。

再?gòu)某鞘泄⑨t(yī)院改革的角度看，決策層曾從三大領(lǐng)域，九個(gè)方面提出了嚴(yán)格的要求。選取了17個(gè)城市作為第一批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，包括北京、上海等一線城市。

今年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又組織專家，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行了全面評(píng)估，“也就是要求試點(diǎn)城市政府先自評(píng)，然后我們現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，最終形成評(píng)估報(bào)告?，F(xiàn)在這個(gè)評(píng)估報(bào)告還在修改階段，出來(lái)以后我們會(huì)向社會(huì)公布”。梁萬(wàn)年說(shuō)。

雖然評(píng)估的最終結(jié)果還未面世，但梁萬(wàn)年透露，根據(jù)現(xiàn)在掌握的情況，“改革的機(jī)制體制和深層次的醫(yī)學(xué)矛盾充分暴露，但是又可以感覺(jué)到整個(gè)城市公立醫(yī)院改革迄今為止還沒(méi)有形成一套供大家可復(fù)制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠”。

基于這一點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在原來(lái)17個(gè)試點(diǎn)城市基礎(chǔ)上，又選了17個(gè)，34個(gè)試點(diǎn)城市涵蓋了全國(guó)所有省份。

記者獲悉，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委目前正組織有關(guān)部門研究制定城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，要對(duì)已經(jīng)確定下的34個(gè)城市和部分省份自我確定的試點(diǎn)城市進(jìn)行綜合改革，提出目標(biāo)以及相關(guān)的一些改革要求，力求試點(diǎn)城市結(jié)合實(shí)際，能在體制機(jī)制上破冰，且有所創(chuàng)新。

具體的指導(dǎo)意見(jiàn)，涉及的改革思路將重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“協(xié)調(diào)性的改革”，包括政府和市場(chǎng)的協(xié)同，公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)的協(xié)同，大醫(yī)院和校醫(yī)院的協(xié)同，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和就醫(yī)人群的有機(jī)協(xié)同，這是改革的總體考慮。

而從微觀上看，下一步的公立醫(yī)院改革，將從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)到補(bǔ)償機(jī)制，到醫(yī)保的激勵(lì)和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監(jiān)管體系，到藥品流通以及招標(biāo)采購(gòu)等一系列內(nèi)容展開規(guī)劃。

年底出臺(tái)藥品定價(jià)機(jī)制文件

無(wú)論是城市公立醫(yī)院改革，還是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，繞不過(guò)去的一個(gè)核心環(huán)節(jié)，在于“切斷藥品耗材和醫(yī)院，尤其是與醫(yī)務(wù)人員之間的任何經(jīng)濟(jì)利益”。

梁萬(wàn)年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來(lái)看，關(guān)鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價(jià)格給降下來(lái)。多出來(lái)的回歸社會(huì)，回歸群眾，這是一項(xiàng)最重要的改革，我們稱之為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不從此下手，就很難激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)改革的動(dòng)力、決心和信心”。

為此，多部委將聯(lián)手應(yīng)對(duì)，出臺(tái)一系列細(xì)化措施，比如2014年底國(guó)家發(fā)改委將專門針對(duì)藥品的定價(jià)機(jī)制形成文件。而國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也將出臺(tái)關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的文件。

具體的做法，首先是強(qiáng)化取消藥品加成政策，在此基礎(chǔ)上要進(jìn)一步開展藥品、耗材流通領(lǐng)域的改革，招采制度的改革，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥、用耗材行為規(guī)范的監(jiān)管，并在多個(gè)環(huán)節(jié)上綜合發(fā)力。

事實(shí)上，現(xiàn)有的各級(jí)公立醫(yī)院由于各種原因，其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償在過(guò)去的主要來(lái)源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫(yī)院正常運(yùn)行，就要求在政府進(jìn)一步履行政府辦公職權(quán)以外，還要拿出一定經(jīng)費(fèi)對(duì)醫(yī)院取消藥品加成進(jìn)行政策性補(bǔ)貼。

更為重要的是，各個(gè)地方應(yīng)盡快推行以價(jià)格為主的補(bǔ)償機(jī)制，扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系扭曲的狀態(tài)，并對(duì)公立醫(yī)院由此產(chǎn)生的一些合理?yè)p失，包括藥品耗材流通領(lǐng)域改革所空出來(lái)的經(jīng)費(fèi)空間進(jìn)行調(diào)整。

也就是說(shuō)，在公立醫(yī)院總運(yùn)行保障的前提下，確保公立醫(yī)院的收入不降低，患者負(fù)擔(dān)不增加。未來(lái)的方向是，要大力提高診療、護(hù)理、床日、手術(shù)等真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)情況的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。最終，能形成一種合理的價(jià)格體系。

上述改革成功的重要標(biāo)志就是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即改變現(xiàn)在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品、耗材占比70%的狀況，而實(shí)現(xiàn)真正體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的價(jià)格收入，能達(dá)到醫(yī)院收入的70%，這就是改革的目標(biāo)。

“但是這個(gè)錢從哪里來(lái)?”梁萬(wàn)年說(shuō)。

事實(shí)上，這個(gè)“錢”的問(wèn)題，牽涉到多重改革路徑，包括財(cái)政不多拿錢，醫(yī)?？沙惺埽习傩肇?fù)擔(dān)又不增加。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領(lǐng)域的水分，同時(shí)，控制醫(yī)生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來(lái)的“調(diào)價(jià)”留出充足的空間。

另一項(xiàng)涉及到“錢”的改革，是醫(yī)保的可持續(xù)改革，付費(fèi)方式的改革。目前監(jiān)管層的考慮是，總的改革方向要充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)、監(jiān)督和約束機(jī)制。

“必須要通過(guò)信息化和體制、機(jī)制的制度安排，使醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦部門乃至社會(huì)都能看到每個(gè)醫(yī)院乃至每個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，把相關(guān)的數(shù)據(jù)和結(jié)果以及情況向社會(huì)公布，陽(yáng)光化、透明化來(lái)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

梁萬(wàn)年還表示，現(xiàn)階段在中國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院的付費(fèi)方式不能一刀切，不是只規(guī)定采用一種付費(fèi)方式就能解決問(wèn)題，但是“總的方向依舊是后付變預(yù)付”。

昆明推股份制辦院 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)顯效

除了一線城市北京外，公立醫(yī)院改革在國(guó)內(nèi)的二、三線城市亦開展了有益的探索。

近年來(lái)，作為公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市和云南省綜合試點(diǎn)城市，昆明市在公立醫(yī)院改革方面進(jìn)行了一系列求索。

2011年6月，現(xiàn)任全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在昆明市調(diào)研公立醫(yī)院改革時(shí)，曾對(duì)當(dāng)?shù)囟嘣k醫(yī)模式、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)以及國(guó)家基本藥物制度實(shí)施等改革成效，作出肯定。

時(shí)至今日，昆明市的公立醫(yī)院改革，正在向產(chǎn)權(quán)改革等多方面持續(xù)做出努力。

引民資參與醫(yī)院改制重組

截至目前，昆明市公立醫(yī)院改革還面臨衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理、多層次的醫(yī)療服務(wù)體系還不完善及缺乏高層次專業(yè)技術(shù)人才和管理人才等問(wèn)題。

為破解上述問(wèn)題，并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，昆明市的公立醫(yī)院改革，正在產(chǎn)權(quán)改革上做文章。

具體的做法是，鼓勵(lì)社會(huì)資本，以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組，按照保留存量、引進(jìn)增量、增資擴(kuò)股的模式，實(shí)行股份制辦院。

記者獲悉，目前，通過(guò)探索實(shí)踐，昆明市已經(jīng)完成了3家公立醫(yī)院的股份制改制工作。其中，昆明市一院與云南省城市建設(shè)投資有限公司聯(lián)合成立甘美醫(yī)療投資管理有限公司，標(biāo)志著昆明的第一家三甲公立醫(yī)院，已經(jīng)成功實(shí)行股份制辦醫(yī)院。

為推進(jìn)昆明市公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，該市已經(jīng)成立了昆明市醫(yī)院管理局，力爭(zhēng)實(shí)施全行業(yè)屬地化管理，以期保證社會(huì)公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

昆明市將進(jìn)一步鼓勵(lì)社會(huì)力量規(guī)模辦醫(yī)，構(gòu)建多層次醫(yī)療服務(wù)體系。并提供稅費(fèi)和土地政策優(yōu)惠、許可準(zhǔn)入、人員待遇、投資獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)償制度傾斜等9個(gè)方面的優(yōu)惠政策。并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中預(yù)留民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展空間，成立市民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)中心做跟蹤服務(wù)。

同時(shí)，建立公共財(cái)政激勵(lì)辦醫(yī)機(jī)制，以獎(jiǎng)代投。每年出資300萬(wàn)元，對(duì)優(yōu)秀民營(yíng)醫(yī)院給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)固定資產(chǎn)投資在3000萬(wàn)元以上的新建民營(yíng)醫(yī)院，按投資額8‰～10‰給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前，昆明地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)已經(jīng)達(dá)到147所，床位8187張，從業(yè)人員數(shù)10165人。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鼓勵(lì)醫(yī)生下基層

除了醫(yī)院層面的產(chǎn)權(quán)改革，昆明市還積極推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革，力求促進(jìn)市場(chǎng)人才流動(dòng)。

據(jù)《昆明市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法》規(guī)定，昆明地區(qū)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，可以在昆明市轄區(qū)范圍內(nèi)3個(gè)以內(nèi)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防和保健活動(dòng)。并鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)師選擇到昆明市遠(yuǎn)郊縣區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，逐步建立各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層次衛(wèi)生人才合理流動(dòng)機(jī)制。

據(jù)悉，目前昆明市已辦理的2134人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為市級(jí)以上公立醫(yī)院的占3.5%，縣級(jí)公立醫(yī)院的占22.5%，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占74%。

在醫(yī)師人才流動(dòng)的基礎(chǔ)上，昆明市未來(lái)的改革目標(biāo)是，以改革補(bǔ)償機(jī)制和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為切入點(diǎn)，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才、技術(shù)、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)為核心，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，降低次均門急診費(fèi)用、次均住院天數(shù)，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，使得縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得階段性進(jìn)展。

同時(shí)，將持續(xù)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，降低藥品價(jià)格。

作為云南省國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)城市，2010年2月昆明全市100%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)全部配備和使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售。

目前，《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見(jiàn)》的調(diào)研和起草工作已經(jīng)完成，且已通過(guò)昆明市政府常務(wù)會(huì)議審定。下一步，昆明市在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程中，將進(jìn)一步完善制定政策框架。通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，改善試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境，力爭(zhēng)進(jìn)一步破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

記者手記

從“出資人”角度看公立醫(yī)院改革

與中央企業(yè)的管控類似，中國(guó)的公立醫(yī)院改革，亦在走出資人監(jiān)管的路子。落點(diǎn)至具體監(jiān)管機(jī)構(gòu)，就是醫(yī)院管理局。截至目前，全國(guó)范圍內(nèi)已有16個(gè)省、地、市在醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下組建醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資人職責(zé)，承擔(dān)新時(shí)期公立醫(yī)院改革的使命。

跳出常規(guī)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的微觀思路，從宏觀監(jiān)管思路來(lái)看問(wèn)題，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的角度去進(jìn)一步求索，不失為一種辦法。

如何在新醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下求索公立醫(yī)院改革的破冰?關(guān)鍵的一點(diǎn)仍在于“管辦分開”。

想要實(shí)現(xiàn)“管辦分開”，首先應(yīng)明確目前國(guó)內(nèi)衛(wèi)生管理體制存在的問(wèn)題，方能對(duì)癥下藥。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，衛(wèi)生行政部門曾主要通過(guò)設(shè)立直屬單位履行政府的衛(wèi)生職能，兩方面的職能發(fā)展和發(fā)揮都不夠充分。在多渠道籌資的社會(huì)背景下，經(jīng)濟(jì)社會(huì)對(duì)于健康的影響因素日益復(fù)雜多樣化。

目前，一方面相關(guān)機(jī)構(gòu)在延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的體制，一方面又面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府衛(wèi)生職能的分散式擴(kuò)展。

這種職能分散有兩種情況，首先是管理對(duì)象方面和環(huán)節(jié)切割方面的職能分散，比如醫(yī)療保障籌資領(lǐng)域分別由衛(wèi)生、人社、民政等承擔(dān)。

其次是管理手段和管理事務(wù)切割形成的職能分散，公立醫(yī)院表面上是由衛(wèi)生部門直接管理，實(shí)際上人保負(fù)責(zé)人事和薪酬，財(cái)政負(fù)責(zé)預(yù)算的審批、財(cái)政補(bǔ)助和資產(chǎn)管理，發(fā)改部門負(fù)責(zé)物價(jià)制定和重大項(xiàng)目投資，職權(quán)高度分散，導(dǎo)致多頭管理，加大了行政成本降低了效能，難以有效解決衛(wèi)生領(lǐng)域重大問(wèn)題。這樣來(lái)講，勢(shì)必會(huì)影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

特別是在決策和執(zhí)行一體化的情況下，衛(wèi)生行政部門很容易陷入直屬單位的微觀管理中，將導(dǎo)致政府在新增加和加強(qiáng)衛(wèi)生職能時(shí)，往往采取從衛(wèi)生行政部門分割或者說(shuō)設(shè)立新機(jī)構(gòu)的方式。但是這種方式又會(huì)進(jìn)一步加劇政府衛(wèi)生職能碎片化。

如何厘清上述問(wèn)題，以北京為例，身為“出資人”的醫(yī)院管理局，未來(lái)與衛(wèi)計(jì)委如何進(jìn)一步協(xié)同合作?

衛(wèi)計(jì)委研究制定統(tǒng)一政策，主要負(fù)責(zé)宏觀面;醫(yī)管局的職能是探索微觀面。北京市衛(wèi)計(jì)委副主任毛羽表示，“我們一直將衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)管局的職能比喻為衛(wèi)計(jì)委能夠上天，醫(yī)管局能夠入地”。