看病貴，貴在何處？高藥價成千夫所指。

看病貴包含很多因素，但藥價高確屬事實，也一直是政府試圖治理的重點，而“藥價高”又可分為“藥品單價高”和“藥品總費用高”兩個層面。

衛(wèi)計委發(fā)布的《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：在我國醫(yī)療總費用中，門診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發(fā)達國家藥費占比僅為10%左右，中國藥費的下降空間應該還很大。另外，相關研究表明：國內(nèi)藥品價格中約60％以上的費用耗費在物流和公關方面，而醫(yī)?；鹄速M和流失的比例約為50％，這些數(shù)據(jù)令人震驚。

很多人認為：以藥養(yǎng)醫(yī)是藥價虛高的根源，必須破除，但自古以來醫(yī)生都在以藥養(yǎng)醫(yī)，為何近年來以藥養(yǎng)醫(yī)就突然成為了問題？路邊小販賣煎餅養(yǎng)家，為什么從未導致公眾“吃早餐貴”？

三明醫(yī)改明星、新任福建省財政廳副廳長詹積富認為：“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢”，意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價虛高，對此，醫(yī)藥作者劉謙指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍首，以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”。

這些高論并不新鮮，類似的說法流傳已久，但卻都離事實很遠。

一、醫(yī)藥代表沒有能力推高藥價

藥品需求彈性低，消費需要依靠醫(yī)生指定，還有第三方支付，最終消費者并無議價權，且藥價在很大程度上受制于集中招標程序和流通過程公關，這一切使得藥品價格形成機制撲朔迷離，但都與醫(yī)藥代表關系不大。

詹積富說：“藥品省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍”，這已經(jīng)證明高藥價和招標密切相關，又怎么能把責任推到醫(yī)藥代表身上呢？

很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實施過程的重要參與者，但有需求才會有供給，醫(yī)藥代表不能決定藥價，而只是流通中的一個環(huán)節(jié)，不可能是藥價虛高的原因，讓醫(yī)藥代表消失，不過是揚湯止沸，不可能從根本上解決藥價虛高的問題。

二、以藥養(yǎng)醫(yī)不是藥價虛高的原因

“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認為是藥價虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，但以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排，而不過是醫(yī)院和醫(yī)生在財政補償失衡、醫(yī)療服務價格又被行政管制的現(xiàn)實中的一種權變選擇。

所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，一般指以藥養(yǎng)醫(yī)院，但實際上更大的問題是以藥養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生收取的藥品回扣份額超過醫(yī)院數(shù)倍。無論醫(yī)院是否能從藥品銷售中獲得直接利益，醫(yī)生都可以通過回扣獲取利益，這種灰色收入已達每年數(shù)千億元，太多人牽扯其中，利益結構盤根錯節(jié)，積重難返，這早已是公開的秘密，但很多行業(yè)內(nèi)專家似乎都不大愿意面對現(xiàn)實。

有一種說法是：沒有實行藥品零差率時，醫(yī)生收取回扣的同時也在為醫(yī)院創(chuàng)收，所以醫(yī)院會視而不見，甚至鼓勵，而一旦實行藥品零差率，醫(yī)院失去了藥品經(jīng)營利潤，就不會再任憑醫(yī)生收取回扣了，這種看法有些天真。

藥品零差率不等于醫(yī)院必然無法從藥品銷售中獲利，即使醫(yī)院不能合法加價賺錢，也有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利，事實上，實施零差率制度后，采購哪些藥品，很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點和回扣的高低。也有部分實行零差率的醫(yī)院實行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用。

另外，可以收回扣是很多醫(yī)生（特別是科室骨干）的底線，很多院長也參與其中，醫(yī)院真正去觸碰這個底線的動機不足。

因此，零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)也不過是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種權變選擇，是當下醫(yī)療制度的諸多不良結果之一，而不是藥價虛高的真正原因。

三、集中招標不是高藥價的罪魁禍首

現(xiàn)行招標制度確實在推高藥價方面難辭其咎，這似乎有些令人匪夷所思，常識告訴我們：統(tǒng)一招標一般可以降低采購費用，為什么藥品招標卻會推高藥價呢？這里面的奧妙就在于招標者和付款者的分離，以及中國醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實困境。

集中招標的本質(zhì)，就是把藥品采購權集中于少數(shù)官員。認為萬事都可以通過“政府監(jiān)管”來解決的觀點，需要假設所有的政府官員都是不食人間煙火的道德楷模，否則他們就無法逃避貪腐的誘惑，而行政權力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂園。

全國數(shù)千家藥廠競標，藥品招標辦就那么幾個人，加上評審專家也不過幾十人。藥廠為了中標需要行賄，而招標辦的官員被藥廠收買，往往是難以避免的。

然而，招標問題卻不僅是官員貪腐那么簡單。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入結構難以合理化，這導致藥品回扣成為剛性需求，只有高藥價高回扣才能讓醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)行制度中生存下去。如果招標價格真的擠掉藥品價格水分，醫(yī)療體系可能陷入困境，這才是藥價虛高難以遏制現(xiàn)象背后的深刻原因。

藥品也是一種商品，而商品的“合理價格”只能通過充分和公平的市場競爭實現(xiàn)。即使招標真的能將藥品招標價格降至合理范圍，醫(yī)院也需要有其他利益來補償，而這種補償如果還是政府定價，則醫(yī)療行業(yè)的價格必然會繼續(xù)被扭曲，而醫(yī)療行業(yè)的問題也就不可能得到解決。

醫(yī)生是高技術人才，僅靠事業(yè)單位那點工資，是很難留住醫(yī)生的。藥品回扣一旦消失，醫(yī)生的現(xiàn)實收入和預期收入也都會大幅下降，醫(yī)生將可能大量流失，這可能會給醫(yī)療行業(yè)帶來無法預測的后果。

所以，藥品集中招標價格虛高背后存在更深層次的原因，這些問題絕非僅僅依靠反腐就可以解決，而集中招標也并非高藥價的真正根源。

有一種意見認為：只要允許醫(yī)院在招標后二次議價，且破除15%加成限制，醫(yī)院就會有動機降低藥品采購價格，并將這部分利潤以陽光收入的方式分配給醫(yī)生，如此，就可以一舉解決回扣、高藥價和醫(yī)保資金浪費問題，或者，政府直接提高醫(yī)生工資，“高薪養(yǎng)廉”。

但現(xiàn)實情況是：如果醫(yī)生的合法收入很高，醫(yī)院的行政人員和其他事業(yè)單位員工可能難以平衡，同時公立醫(yī)院負盈不負虧，賺錢時可以自由分配，虧損時又要財政兜底保證醫(yī)生收入，這是事業(yè)單位的性質(zhì)所決定的，而這明顯不合理，所以，在人事制度不變的情況下，此類所謂的陽光分配方案難以落地，或難以持續(xù)。

另外，高薪養(yǎng)廉也從來都是幻象，只要有機會且風險不大，很少有人會拒絕可能的利益，除非具備有效的約束機制，以及良好的法治環(huán)境。

四、兩票制解決不了藥價虛高問題

藥品的出廠價很低，在經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)層層加價后，在醫(yī)院可以賣到幾十倍，于是精簡流通環(huán)節(jié)被認為可以降低藥品價格。國務院最近也出臺文件，在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”。兩票制可以減少中間環(huán)節(jié)，或有利于藥品可及時追溯，提高用藥安全性，但期望兩票制可以降低藥價，則可能只是一廂情愿。

“兩票制”并不是新事物，十年前廣東省就試行過“兩票制”，但由于種種原因并未落地。兩票制在本質(zhì)上其實就是要實現(xiàn)兩個目標，其一是減少流通環(huán)節(jié)加價，其二是促使稅票合規(guī)以控制高開高返。

僅僅通過減少流通環(huán)節(jié)，是不可能降低藥價的，因為藥品的終端價格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標程序，無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié)，都不可能影響終端價格，而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配。

“兩票制”更可能是希望通過促進稅票合規(guī)，增大經(jīng)營者高開高返的經(jīng)營成本和法律風險，以期達到經(jīng)營者主動降低開票價的目的，而這一目的也未必真的能實現(xiàn)，且很有可能適得其反。

在公立醫(yī)院補償機制不健全和醫(yī)療服務價格被行政管制的情況下，藥品回扣需求存在剛性。面對更高的經(jīng)營成本，企業(yè)更可能會選擇進一步提高開票價，以覆蓋增加的成本，這不僅不能降低、反而有可能繼續(xù)推高藥價。

五、醫(yī)德也不是解決高藥價問題的鑰匙

不少民眾認為，藥品回扣的存在，是因為醫(yī)生的醫(yī)德敗壞，這也并非真相。醫(yī)生也是人，其行為高度依賴制度激勵，個別醫(yī)生這樣做，可能是道德問題，但普遍存在的現(xiàn)象，不可能都歸因于醫(yī)生個人的道德因素。

醫(yī)生是高技術高風險職業(yè)，全球醫(yī)生平均收入都很高，合格的醫(yī)生理應獲取更高收入，但事業(yè)單位編制管理的現(xiàn)實，卻令提高醫(yī)生合法收入面臨障礙，以藥養(yǎng)醫(yī)其實是醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)實中一種無奈的選擇。藥品回扣雖然不合法，卻在不直接增大財政負擔的情況下，在客觀上穩(wěn)定了醫(yī)生隊伍，這是一個詭異的現(xiàn)實。

有醫(yī)生評價說：所謂善良的醫(yī)生，就是僅僅被動收取藥品回扣，但不會為了拿回扣而主動刻意給患者開大藥方，而公立醫(yī)院中的醫(yī)生如果要拒絕回扣，往往會被孤立，甚至會因為影響了同事的利益而在科室難以立足，這就是當下中國醫(yī)療行業(yè)的真實寫照。

藥品回扣不僅會導致患者和醫(yī)保機構承擔過高的“藥單價”，更會導致醫(yī)生以獲取回扣為目的而開大藥方，從而推高“藥品總費用”。

舉例來說：醫(yī)生為了拿到30元額外的藥品回扣，就可能會給患者開出100元不必要的藥物，即使對患者無害，那70元顯然也被浪費掉了，沒有產(chǎn)生任何價值。如果醫(yī)生停止開大藥方，每年中國藥品消費占醫(yī)療總費用的比例可能會大幅下降，并節(jié)約數(shù)千億的醫(yī)療費用和醫(yī)保開支。

藥品統(tǒng)方回扣造成的真正損害，并非僅在于醫(yī)生的回扣貪腐，更在于因此造成了數(shù)額遠高于醫(yī)生收取的回扣的巨大浪費，同時也導致了整個行業(yè)行為的扭曲，并不可避免地惡化了醫(yī)患關系，

一般來說，個體的努力可以獨善其身，但群體難以對抗普遍性的制度失敗。醫(yī)生要想拒絕回扣，只能離開這個官醫(yī)體系，這是一種逆向選擇，而醫(yī)療行業(yè)對藥品回扣的依賴，很像是癮君子對毒品的依賴，這種灰色收入難以規(guī)范，所以問題逐漸惡化，并不奇怪。在這種情況下，僅對醫(yī)院和醫(yī)生做道德評價并無意義。

六、藥價虛高難解，源于回扣頑疾

推高藥價的真正原因，既不是醫(yī)藥代表無良，也不是所謂以藥養(yǎng)醫(yī)制度和醫(yī)生的道德敗壞，甚至也不是藥品集中招標，而是藥品回扣的剛性需求客觀存在，且積重難返。

藥價虛高不是一個獨立的藥品流通問題，它與我國特有的醫(yī)療制度息息相關，甚至可以說是一個必然的結果。藥品回扣頑疾，看似是一個僅與藥品流通相關的局部現(xiàn)象，但問題表現(xiàn)在“藥”，問題的根源卻在“醫(yī)”。只要不對醫(yī)療制度整體進行徹底的反思和改善，就很難解決藥價虛高的問題。

社科院經(jīng)濟所朱恒鵬教授指出：回扣不過是醫(yī)院（醫(yī)生）壟斷租金的一種實現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價的形式充分實現(xiàn)這一壟斷租金，醫(yī)院（醫(yī)生）很可能就不會選擇回扣這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實現(xiàn)醫(yī)生收入的陽光化。

任何試圖在流通領域獨立地解決藥價虛高問題的方案都一定是徒勞的。無論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢不同的假摔，不僅不可能解決藥價虛高問題，而且很可能進一步催生整體醫(yī)療費用的繼續(xù)增高。

七、醫(yī)療腐敗的根源在于醫(yī)療體系的行政化

藥價虛高催生了大規(guī)模普遍性的醫(yī)療腐敗，這種尾大不掉的醫(yī)療腐敗黑洞，已經(jīng)成為了當下醫(yī)療體系難以抗拒的剛性需求。

多地醫(yī)療系統(tǒng)被爆出塌方式腐敗，局部反腐已經(jīng)難以遏制，而全面依法處理則可能會危及行業(yè)和社會安定，面對這種現(xiàn)象的持續(xù)惡化，決策者缺乏有效的解決方案。這個問題不僅已發(fā)展為中國醫(yī)療行業(yè)最大的毒瘤，也已經(jīng)成為了當下中國醫(yī)療改革的最大障礙，甚至有可能在未來危及社會穩(wěn)定。

醫(yī)療腐敗的原因是系統(tǒng)性的，在確保行業(yè)“公益性”和行業(yè)正常運行，以及醫(yī)療資源配置失衡等諸多理由掩蓋下，尋租貪腐橫行，每年數(shù)千億財富流失，醫(yī)?；鸨淮罅坷速M。決策者可能并非完全不了解這一切，但行政化的醫(yī)療體系似乎已經(jīng)“大而不能倒”，利益關系錯綜復雜，管理部門投鼠忌器，少有作為。

藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在；而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫(yī)院補償機制的不健全和醫(yī)療服務價格的行政管制；醫(yī)療行業(yè)的行政管制，根源在于醫(yī)療體系的行政化，和公立醫(yī)療機構的事業(yè)單位管理制度。因此，從根本上來看，藥價虛高這一醫(yī)療亂象的核心，在于當下的行政化的醫(yī)療體制與市場經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)嚴重不兼容。

八、改革路在何方？

要改變藥價虛高的局面，就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制，解放醫(yī)生資源，建立競爭機制，讓醫(yī)生在市場上通過公平競爭獲取合理收入，否則，無論是取消藥品行政定價、消滅醫(yī)藥代表、實行藥品零差率或兩票制、提高醫(yī)療服務價格、普遍提高醫(yī)生工資，還是取消藥品集中招標，或者試圖提升醫(yī)生的道德水平，都無法徹底解決藥價虛高、看病難看病貴的難題。

當下醫(yī)療機構的去行政化、醫(yī)生的去編制化改革已在路上，這是一個正確的方向，但在觀念上，“醫(yī)療行業(yè)特殊論”、“只有政府舉辦才有公益性”等論調(diào)依然甚囂塵上，改革開放三十多年后的今天，醫(yī)療行業(yè)的改革進程，竟還停留在“姓社還是姓資”的爭論層面，這不能不令人感到困惑。