以建立現代醫(yī)院管理制度為主要目的之一的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改進入深水區(qū)的最難點，也是核心突破口。如果這個改革不能突破，其他改革都會受到影響。”中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認為，這是“70條”中最為重要的內容。

三甲醫(yī)院編制總量管理、改革國有企業(yè)辦醫(yī)療機構、支持社會辦醫(yī)、完善短缺藥供應保障和仿制藥管理……

5月5日，國務院辦公廳發(fā)布共計70條內容的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》（下稱“70條”）。

除了按照中央深改組第三十四次會議要求，為解決藥品短缺等“老大難”問題出臺政策明確了最后期限。“70條”仍圍繞醫(yī)改最核心的公立醫(yī)院改革、分級診療等內容展開，但不同以往的是，作為今年的重點任務，“70條”開出編制和薪酬改革等“猛藥”。

公立醫(yī)院改革下“猛藥”

人事薪酬和編制是公立醫(yī)院改革的兩大難。而從部分城市三甲醫(yī)院率先開始的公立醫(yī)院編制改革試點將于今年10月落錘。

“70條”明確將由中央編辦作為牽頭部門，于10月底前完成三甲醫(yī)院編制改革實行人員總量管理試點的意見。

編制總量管理改革的開啟意味著公立醫(yī)院將有更大的用人自主權。因為總量管理要求政府不再安排公立醫(yī)院用編進人計劃，而是由公立醫(yī)院在人員控制總量內自主制定、執(zhí)行新進人員計劃。

一些醫(yī)生用“實名編制”和“非實名編制”道出改革的實質，后者意味著編制在單位不在個人，個人在人社部門備案，不再由編辦登記，理論上二者享受同等待遇。但也有醫(yī)生告訴記者，二者在職稱、考評、調動、晉升上還有差別。

實行人員總量控制以前，職工拿不到編制就意味著醫(yī)院留不住人。實行人員總量管理的編制改革，意味著醫(yī)院將更有能力穩(wěn)定職工。但從三甲醫(yī)院開始的編制改革對理想狀態(tài)下的醫(yī)生自由流動影響幾何，目前尚不得知。

“還沒有解綁編制就先改了薪酬，讓編制附著了更多利益，這可能使未來的改革更加困難。”國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所一位專家曾向記者表達擔憂。

但從“70條”的任務布置來看，對薪酬改革的推進表述為“開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作”、“著手制訂適應醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度相關指導性文件”。相較尚無明確時間節(jié)點的薪酬改革，10月落地的編制改革試點似更快一步。

除了人事薪酬和編制，“70條”明確將由國家衛(wèi)計委在6月底前制定建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見。

“以建立現代醫(yī)院管理制度為主要目的之一的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改進入深水區(qū)的最難點，也是核心突破口。如果這個改革不能突破，其他改革都會受到影響。”中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認為，這是“70條”中最為重要的內容。

為了呼應建立現代醫(yī)院管理制度的要求，“70條”還明確國家衛(wèi)計委在9月底前制定加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的指導意見。

“公立醫(yī)院管理體制的改革，是政府從直接干預公立醫(yī)院內部事務到超脫出來。如果衛(wèi)生主管部門不再直接干預，就意味著它要加強全行業(yè)的綜合管理。”蔡江南認為，綜合監(jiān)管指導意見的落地也將利于公立醫(yī)院改革的推進。

醫(yī)聯(lián)體助推分級診療

作為“70條”的第一條內容，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》已于4月26日發(fā)布。

醫(yī)聯(lián)體的核心目標是通過資源和病人的雙下沉，提升基層服務能力，解決患者跨區(qū)域就診、向大醫(yī)院集中的問題。

據國務院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)生計生委副主任王賀勝介紹，截至2016年底，全國共有205個地級以上城市（占地級以上城市總數的60.8%）開展醫(yī)聯(lián)體試點。

除了要求出臺指導意見，“70條”明確“三級公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費等多種方式，推動醫(yī)療聯(lián)合體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體”。

蔡江南告訴21世紀經濟報道，醫(yī)聯(lián)體實質分為“實體聯(lián)合”和“虛體聯(lián)合”兩種，前者是將經濟利益捆綁在一起，后者是通過信息化等手段做形式上的聯(lián)合。目前醫(yī)改政策更偏重前者。

蔡江南認為，推動分級診療的關鍵還是提高基層醫(yī)生的診療水平和基層用藥、檢查的能力。

值得注意的是，異于醫(yī)改依賴公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升的思路，5月3日召開的國務院常務會議提出鼓勵社會力量舉辦全科診所。

蔡江南認為，通過在社會力量在外部創(chuàng)造競爭壓力，或可改變基層醫(yī)療服務的供給格局。但社會力量舉辦全科診所的前提是醫(yī)生的自由流動。

“全科診所能成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構當然更好，但不是最重要的。還需要公立醫(yī)院取消編制，減少醫(yī)生灰色收入，推動醫(yī)生流動，開放醫(yī)生診所。唯其如此才能促進競爭，迫使公立社區(qū)醫(yī)療改善服務。”蔡江南說。