全國(guó)兩會(huì)期間，眾多知名醫(yī)藥企業(yè)家抨擊藥品招標(biāo)采購(gòu)中的“二次議價(jià)”，稱危害甚大，建議政府謹(jǐn)慎啟動(dòng)二次議價(jià)試點(diǎn)。

與兩會(huì)上醫(yī)藥界代表觀點(diǎn)不同的是，醫(yī)藥界的專(zhuān)家和教授們呼吁早日給“二次議價(jià)”放行，認(rèn)為“禁止二次議價(jià)的政策違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律”。

利益之間的博弈，帶來(lái)了諸多問(wèn)題，如何在醫(yī)院、企業(yè)、患者三方之間尋找到一個(gè)利益均衡點(diǎn)，可能是“二次議價(jià)”這一單一政策的存廢所無(wú)法解決的問(wèn)題。

“二次議價(jià)”未必是藥價(jià)虛高的良方

2012年11月初，江蘇省常熟市率先開(kāi)始了“二次議價(jià)”試點(diǎn)。當(dāng)人們正對(duì)于“二次議價(jià)”拭目以待時(shí)，兩個(gè)月后，蘇州多家公立醫(yī)院要求藥商按照銷(xiāo)售額的5%到20%向醫(yī)院返利一事被央視《焦點(diǎn)訪談》曝光。

2013年1月15日，江蘇省物價(jià)局下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”或變相“二次議價(jià)”，牟取不正當(dāng)利益。

江蘇常熟的“試點(diǎn)”，倉(cāng)促間畫(huà)上句號(hào)。

2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》。其中明確規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行‘二次議價(jià)’，嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品。”

禁止“二次議價(jià)”的理由是防止在“二次議價(jià)”過(guò)程中可能出現(xiàn)的腐敗問(wèn)題。多位專(zhuān)家認(rèn)為，如果“二次議價(jià)”的口子一開(kāi)，藥物統(tǒng)一招標(biāo)就會(huì)名存實(shí)亡。

然而，有些人并不看好統(tǒng)一招標(biāo)。湖北省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)劉漢卿就曾在一次采訪中說(shuō)：“醫(yī)改中最為嚴(yán)重的問(wèn)題就是醫(yī)生收受藥品回扣。藥品差價(jià)率管制、禁止‘二次議價(jià)’、省級(jí)招標(biāo)等政策，是導(dǎo)致醫(yī)生收受回扣泛濫成災(zāi)等一系列嚴(yán)重問(wèn)題的根源。”

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所，微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬在其文章《醫(yī)院應(yīng)該有議價(jià)權(quán)》中也提到，“順加作價(jià)政策、禁止二次議價(jià)、認(rèn)為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的體制以及公立醫(yī)院的行政壟斷地位，是公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的根源。”

他們認(rèn)為，要解決藥價(jià)虛高、醫(yī)生回扣、藥物濫用、醫(yī)患矛盾、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)行為扭曲等一系列嚴(yán)重問(wèn)題，就必須讓醫(yī)生的收入陽(yáng)光化。應(yīng)該取消藥品差價(jià)率管制政策，允許醫(yī)院“二次議價(jià)”，允許醫(yī)院獲取購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)。中國(guó)社科院助理研究員，北京大學(xué)、斯坦福大學(xué)博士后陳秋霖告訴中國(guó)網(wǎng)醫(yī)藥頻道記者：“統(tǒng)一招標(biāo)在造成藥價(jià)虛高方面有責(zé)任，但‘二次議價(jià)’未必是解決藥價(jià)虛高的良方。”

他認(rèn)為，造成藥價(jià)虛高的原因是多方面的。統(tǒng)一招標(biāo)政策的不完善，主要表現(xiàn)在招標(biāo)只招價(jià)不招量，這樣談判的籌碼就降低了。醫(yī)生拿回扣、開(kāi)高價(jià)藥等問(wèn)題的根源在于醫(yī)生的工資機(jī)制和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。在國(guó)內(nèi)，醫(yī)生的收入是十分不平等的，再加上行業(yè)內(nèi)監(jiān)管的嚴(yán)重缺失導(dǎo)致了醫(yī)生“敢于向不法收入伸手”。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬也持有同樣的觀點(diǎn)，他告訴記者：“放開(kāi)“二次議價(jià)”或許能切斷醫(yī)院與藥企的利益鏈，但是醫(yī)生與藥企的利益鏈仍無(wú)法切斷。‘二次議價(jià)’其實(shí)是把原來(lái)的暗箱操作一分為二，醫(yī)院的灰色收入公開(kāi)了，但是從桌下塞給醫(yī)生的暗扣仍然存在。醫(yī)生決定是否開(kāi)藥、開(kāi)藥的多少，使得最終醫(yī)藥代表還是會(huì)求醫(yī)生。”

允許“二次議價(jià)”，只是使醫(yī)院在與藥商談判時(shí)更主動(dòng)，能夠提出更多讓藥商降價(jià)的借口，但不會(huì)明顯降低藥價(jià)，因?yàn)獒t(yī)院會(huì)隱藏利潤(rùn)，公布高價(jià)。零利率也不是控制藥價(jià)的好辦法。新的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立，醫(yī)院依靠藥品的差價(jià)。零利率其實(shí)是把原來(lái)的加成收入也轉(zhuǎn)為灰色收入。

“二次議價(jià)”擠壓“灰色空間”

比起藥品價(jià)格的高低，作為患者，更加關(guān)心的是藥品是否對(duì)疾病有幫助，能否買(mǎi)到自己需要的藥品。

全國(guó)人大代表、河北石藥集團(tuán)董事長(zhǎng)蔡?hào)|晨表示：“一旦議價(jià)權(quán)下放至醫(yī)院，它的二次議價(jià)能力非常強(qiáng)，制藥企業(yè)只有兩種選擇，要么失去價(jià)格底線，要么失去市場(chǎng)。”

“‘二次議價(jià)’使我們這些搞藥的企業(yè)感到無(wú)所適從。”江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)徐鏡人說(shuō)：“誰(shuí)不想低價(jià)？但是我們的人工成本越來(lái)越高，而我們賣(mài)的價(jià)格越來(lái)越低。”

藥品成本的增加、價(jià)格的降低對(duì)于一些低價(jià)藥、利潤(rùn)空間低的藥品而言，這無(wú)疑將是一個(gè)噩耗。“當(dāng)發(fā)現(xiàn)50%以上零售價(jià)低于生產(chǎn)成本時(shí)，我認(rèn)為藥品質(zhì)量是無(wú)法保證的。”陜西楊凌東科麥迪森藥業(yè)董事長(zhǎng)趙東科表示。

2012年8月份，上海狂犬病蛋白供應(yīng)告急，在夏季狂犬病高發(fā)時(shí)期，2012年上半年人均用量減少了26%。

造成“倒掛現(xiàn)象”的原因就是，受上海市藥品限價(jià)政策的影響，狂犬病免疫球蛋白進(jìn)入上海市場(chǎng)的供貨價(jià)一直維持在150元每支(200單位)，遠(yuǎn)低于其他省市。連續(xù)三年限價(jià)政策不變，讓廠家紛紛放棄了上海市場(chǎng)。

同樣的情況也發(fā)生在江蘇省，在常熟市的“二次議價(jià)”試行期間，大型外企不買(mǎi)賬，在大智慧財(cái)經(jīng)中心《常熟二次議價(jià)大型外企拒接招 產(chǎn)品比例驟降》的報(bào)道中提到，經(jīng)一位大型跨國(guó)藥企醫(yī)藥銷(xiāo)售經(jīng)理證實(shí)外資產(chǎn)品的用藥比例從20%下降到了12%。

記者在采訪西安漢豐藥業(yè)市場(chǎng)總監(jiān)孫輝時(shí)，他稱：“對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，全國(guó)20多個(gè)省級(jí)集中招標(biāo)已經(jīng)吃不消，一邊耗費(fèi)大量人財(cái)物力，一邊還要面對(duì)法律風(fēng)險(xiǎn)，若推行“二次議價(jià)”對(duì)企業(yè)無(wú)疑是雪上加霜。企業(yè)利潤(rùn)將會(huì)被進(jìn)一步打壓，使得企業(yè)無(wú)心技改及研發(fā)投入，超低價(jià)的藥品必然存在質(zhì)量及安全隱患，微利無(wú)利會(huì)打消企業(yè)生產(chǎn)積極性，直接導(dǎo)致少產(chǎn)甚至不產(chǎn)。”

一個(gè)改革解決不了所有問(wèn)題

英國(guó)政府在1957年實(shí)施了“藥品價(jià)格調(diào)控計(jì)劃”，通過(guò)控制制藥企業(yè)的利潤(rùn)水平，間接控制出售給公共機(jī)構(gòu)品牌藥和專(zhuān)利藥的價(jià)格。制藥企業(yè)可自行制定專(zhuān)利處方藥價(jià)格，利潤(rùn)一般被控制在銷(xiāo)售收入或資本收益的17%~21%。當(dāng)制藥企業(yè)實(shí)際凈利潤(rùn)超過(guò)目標(biāo)利潤(rùn)的25%時(shí)，可降低一種或幾種藥品的價(jià)格，以保證凈利潤(rùn)下降到目標(biāo)水平，或?qū)⒐境~利潤(rùn)轉(zhuǎn)交給衛(wèi)生部。

在英國(guó)，如果公司的利潤(rùn)只有目標(biāo)利潤(rùn)的50%或更低，公司可向衛(wèi)生部申請(qǐng)?zhí)岣咚幤穬r(jià)格，使其利潤(rùn)達(dá)到目標(biāo)利潤(rùn)的80%。政府只針對(duì)專(zhuān)利藥和品牌藥進(jìn)行合理的利潤(rùn)控制。實(shí)時(shí)利潤(rùn)的調(diào)整使在保證藥品價(jià)格合理的同時(shí)，讓制藥企業(yè)同時(shí)具備持續(xù)開(kāi)發(fā)新藥的能力。

朱恒鵬也曾提到，“藥品價(jià)格的制定可以參照日本的做法，每?jī)赡暌淮蝿?dòng)態(tài)調(diào)整藥品價(jià)格，逐步壓縮醫(yī)院的加價(jià)空間，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，維持醫(yī)療收支平衡。必須注意的是，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品價(jià)格的同時(shí)，不能降低醫(yī)保支付水平，必須保證醫(yī)院的實(shí)際收入水平不會(huì)因此下降。否則，醫(yī)院和醫(yī)藥公司會(huì)虛抬藥品采購(gòu)價(jià)格，然后讓醫(yī)院以返利和回扣形式獲得賣(mài)藥收益，政府將無(wú)從獲得真實(shí)的藥品采購(gòu)價(jià)格，價(jià)格調(diào)整將失去依據(jù)。”

其實(shí)，如何破解“藥價(jià)虛高”，在我國(guó)也有成功的案例。

“閔行模式” 借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應(yīng)流程：首先，在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”，對(duì)供應(yīng)商承諾單一來(lái)源，杜絕二次促銷(xiāo)。其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商，藥房實(shí)行存貨托管，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。第三，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財(cái)政專(zhuān)戶，統(tǒng)一結(jié)算貨款。三記“重拳”斬?cái)嗔酸t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品銷(xiāo)售獲利的利益鏈。

統(tǒng)計(jì)顯示，閔行公立醫(yī)院藥品采購(gòu)成本從改革前的8.2%降低到4%，僅相當(dāng)于全國(guó)平均成本的35%。根據(jù)官方數(shù)據(jù)，改革七年，閔行區(qū)已為群眾節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用4億多元。

“閔行模式”提醒必須加強(qiáng)藥品購(gòu)銷(xiāo)流程的管理，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督。陳秋霖在接受采訪時(shí)也提到，必須加強(qiáng)監(jiān)督，無(wú)論是政府監(jiān)督還是行業(yè)內(nèi)的監(jiān)督。就像香港的律師行業(yè)，雖然律師是高薪行業(yè)，但一旦被發(fā)現(xiàn)，便會(huì)被吊銷(xiāo)律師資格。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德在談到“二次議價(jià)”時(shí)也表示，“嚴(yán)肅法紀(jì)要自上而下。加強(qiáng)監(jiān)督應(yīng)內(nèi)外并舉。”

如何實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格和藥品質(zhì)量的雙贏？我們需要借鑒國(guó)內(nèi)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，讓患者用到實(shí)惠、放心的藥。用朱恒鵬主任的話說(shuō)“一個(gè)改革肯定解決不了所有問(wèn)題，放開(kāi)‘二次議價(jià)’只是使藥品流通和藥品購(gòu)銷(xiāo)走向正常化，減少回扣的范圍和幅度。”中國(guó)網(wǎng)3月14日訊 (劉永曉 孔彬彬)

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