如果說新醫(yī)改對于老百姓來說基本“無感”“無語”的話，對于醫(yī)藥領域諸多利益相關者來說，則是“大有感覺”，也“大有話題”。源源不斷出臺的行政管控措施，讓業(yè)界五味雜陳，既有痛感和淚奔，也有熱點和新機。

2016年最具振動效應的行政管控措施，非“兩票制”莫屬。

所謂“兩票制”，是指藥品從制藥企業(yè)賣到經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。以后，從理論上說，政府相關部門應該對進入醫(yī)院的每一種藥品的流通環(huán)節(jié)都進行管控，即“點發(fā)票”。

比“兩票制”更嚴格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機構的藥品采購只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費用即可，與醫(yī)療機構無關。一票制正在浙江實施，在醫(yī)藥商業(yè)界引發(fā)巨震。

國務院已經明確，醫(yī)改試點省份要在全省范圍內推廣“兩票制”，鼓勵“一票制”。2016年，醫(yī)改試點省份共有11個，即安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川、湖南、重慶、寧夏。

與“兩票制”“一票制”相伴隨的是醫(yī)藥商業(yè)領域的市場集中度提高。在已經實施“兩票制”的福建省，政府通過行政手段將基本藥物的配送業(yè)務集中到10家企業(yè)，而將非基本藥物的配送集中到11家企業(yè)。

“兩票制”的目標是壓低藥價，但能否實現在短期甚至中期內都并不樂觀。藥價虛高的根源，其實并不在流通環(huán)節(jié)過多，而在于政府醫(yī)療服務價格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過多，只不過是行政定價制度的一個結果而已。

政府對醫(yī)療服務實施的行政定價制度，一來造成價格永遠定不準，大宗醫(yī)療服務項目的價格偏低甚至畸低的現象，放之中國的四海而皆準；二來計劃趕不上變化，2000年前后制定的價格，例如日7～12元的一級護理收費標準等，今天依然管控著醫(yī)院。

目前有觀點認為：醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療，尤其是多開藥、開貴藥；藥價虛高是看病貴的肇因；藥價虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。

在他們看來，只要把藥品經銷商從N多變成一家，甚至沒有經銷商，讓制藥企業(yè)直銷，藥價自然就會降下來。但是，假如藥價降下來，而醫(yī)療服務行政調價又遠不能讓大宗醫(yī)療服務項目的價格漲上去，那么醫(yī)院的運營必將困頓。

因此，單純憑借“兩票制”之類的行政性藥改措施，是難以達成降低藥價的政策目標的。我們不妨意料一下“兩票制”將給醫(yī)藥行業(yè)帶來怎樣的影響。

[A] 改變制藥企業(yè)的營銷模式

首先，制藥企業(yè)的營銷策略將發(fā)生一定的轉型。以往，藥企有兩種營銷策略，即“高開”和“低開”。

“高開”是指盡量抬高出廠價，然后通過獨家經銷商向終端推銷。在這一商業(yè)模式，藥企以及代理商所聘用的營銷人員都發(fā)揮重要的作用。這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。

“低開”是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商，然后再層層轉包，最后進入終端。在城市，在終端活躍的經銷商就是醫(yī)藥代表；而在農村，向基層小型醫(yī)療機構配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。“低開”模式常為中小型藥企所用，這緣于它們要么無力自家聘用營銷人員，要么無力談成獨家代理。由于很多藥企的出廠價已達底線，因此“低開模式”又常被稱為“底價模式”。

“低開”向“高開”轉型

在“兩票制”實施之后，制藥企業(yè)的“低開”營銷模式在短期內受到最大的沖擊，被迫需要向“高開”模式轉型。實際上，這種轉型早在2～3年前就開始了，有些藥企在這一轉型中還經歷了劇烈的震蕩。到今天為止，幾乎所有上市藥企的營銷模式都完成了從“低開”到“高開”的轉型。2016年底的“兩票制”沖擊波，感受最深的是中小藥企。因營銷模式的轉型，中小藥企將在2017年出現重組浪潮。

藥企營銷模式從“低開”到“高開”的轉型，首先源于藥品終端對高價藥品的需求。除非醫(yī)保支付制度改革產生效果，醫(yī)保機構對醫(yī)療機構實行“打包付費”，醫(yī)療機構超支自理、結余歸己，否則醫(yī)療機構絕不會有低價采購藥品的積極性。

“高開”也非易事

如果藥品銷售價格真降了，對于很多藥廠來說，其實并無多大實質性影響，因為出廠價本來就不高，但對很多醫(yī)院來說是“傷筋動骨”的改變。醫(yī)院的運營，還需要從高價藥品的使用和銷售中獲取收益。即便藥品“零差率”實施之后，中標價之上的加價收益真的沒有了，但中標價之下的購銷差價收益卻依然存在。

因此，醫(yī)保支付制度改革才是治本之策。但是，醫(yī)保支付制度改革本身并不容易，況且還受到種種行政化體制的制約，在兩三年內還難以見到真正的成效。

既然終端傾向于多用高價藥，醫(yī)藥企業(yè)自然要順勢而為。在沒有發(fā)票數量管制的情況下，低價大包、層層轉包的銷售模式自然可行；但在發(fā)票數量管制之后，藥企營銷走向“高開”模式勢所必然。然而，這一轉型并非輕而易舉。有上市公司在“底價-高開-低價-高開”之間搖擺多年，市值流失很多，慘不忍睹。

即便成功轉型，藥企走“高開”模式，并不會讓它們賺取暴利。“高開”藥價與實際藥價之差，還是要設法流入醫(yī)院。這就需要醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)實現組織和商業(yè)模式的大轉型。

[B] 引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)大洗牌

如前所述，在醫(yī)保支付制度改革尚未成功，且政府對醫(yī)療服務的行政調價難以指望的情況下，“兩票制”不可能實質性地撼動虛高的藥價。各類醫(yī)療機構，尤其是非三甲類公立醫(yī)院，依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運營收入。即便政府對公立醫(yī)院實施藥品“零差率”政策，也不能改變這一局面。藥品“零差率”政策只能讓公立醫(yī)院喪失“明”的藥品收入，徒增院長的管理困難，而無法改變醫(yī)院獲取虛高藥價下藥品收入的激勵結構。

商業(yè)路徑應時而動

虛高藥價下的藥品購銷差價收入，原本通過“回扣”的方式流向醫(yī)院、流向醫(yī)生，而“回扣”所需現金則通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“到票”、“過票”提取出來，這也導致醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多和小型醫(yī)藥商業(yè)公司多如牛毛。

在政府提升打擊醫(yī)藥商業(yè)賄賂的大背景下，醫(yī)藥商業(yè)和醫(yī)院應時而動，一些路徑和商業(yè)模式應運而生。

一種路子，就是醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)給醫(yī)院做慈善，“無償”提供設備，“贊助”學術會議，“幫扶”醫(yī)生充電等。稍復雜的是醫(yī)院自己開設一家醫(yī)藥公司，按市場批發(fā)價購入藥品，然后再以高的中標價向自己的醫(yī)院“供貨”，藥品差價帶來的收入成為“醫(yī)藥公司”的利潤，然后再分給醫(yī)院的醫(yī)務人員。

在這一路子中，醫(yī)院的高管多兼任醫(yī)藥公司的管理者。這種做法在民營醫(yī)院中也常見。除非走高端路線，因為民營醫(yī)院在醫(yī)療服務價格上必須向公立醫(yī)院看齊，政府實施的醫(yī)療服務項目低價管制同樣是民營醫(yī)院的“緊箍咒”。為了維持運營，民營醫(yī)院也需要在藥品與耗材的供應鏈上打主意，于是民營醫(yī)院老總自己開辦醫(yī)藥公司或者將藥企拉成股東的情形比比皆是。

另一種做法，就是醫(yī)院將藥房設施和藥事服務外包給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。這種做法在不少地區(qū)行之有年了。在“中國式外包”的運營模式中，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取一定的收入，基本上占藥品供應額的25%～30%。

再者就是政府主導的“二次議價”，實施政府主導的“供應鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實施。目前日益興旺的三民議價聯(lián)盟，將這一模式推向全國?；咀龇ㄊ?，各地在省級藥品集中招標確定中標價之后，由市級機構出面進行“二次議價”，在中標價之下侃出25%上下的空間，并進行集中采購、統(tǒng)一配送。醫(yī)院還是按照中標價加價或不加價（取決于“零差率”政策實施與否）后銷售，然后通過市級機構向醫(yī)藥公司回款。藥品采購價與中標價之間差價所帶來的收入，相當一部分成為醫(yī)院的收入。在“三明模式”中，醫(yī)院年薪制實施的財源，就來源于這部分收入。

CSO、COO應運而生

“兩票制”的實施，劍指過多的藥品流通環(huán)節(jié)。假如政府監(jiān)管者有足夠的精力、充足的時間和強烈的意愿，就眾多公立醫(yī)院所使用的絕大多數藥品盡心盡力地清點發(fā)票數量，那么一方面主營業(yè)務為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關門倒閉，另一方面醫(yī)藥商業(yè)領域的并購重組浪潮將風起云涌。

更為重要的是商業(yè)模式的轉型。其中，最簡單的轉型方法是成為“高開”制藥企業(yè)的市場調研公司。它們接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場調研，將從制藥企業(yè)那里獲取的收入以調查費、分析費、咨詢費的名義轉入醫(yī)療機構。

外包營銷組織（Contract Sales Organization，CSO）則一種較為復雜的商業(yè)模式，在制藥企業(yè)中廣泛盛行。CSO模式是制造業(yè)通過外包將營銷專業(yè)化的一種商業(yè)實踐，其在國外流行多年、經商學院教師們傳入中國。與CSO并列的是CRO（外包研發(fā)組織）和CMO（外包制造組織），即制藥企業(yè)將自己的非核心研發(fā)和制造業(yè)務外包出去。

無論如何，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里無法獲得凈收入，其凈收入要從上游藥企那里獲取。因此，無論名目還是實質性上看，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的業(yè)務都不能局限于藥品經銷。中國式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現，而那些能將多種業(yè)務融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO市場上占據重要地位。

歸根結底，CSO企業(yè)的業(yè)務方向是將從“高開”制藥企業(yè)那里獲取的收益設法轉移給醫(yī)院。

于是，一種綜合性醫(yī)療服務的商業(yè)模式極有可能成為新興的大潮。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務核心之外的運營業(yè)務，諸如藥房運營、耗材器械運營、信息與數據運營、融資、物流、后勤、技術研發(fā)、學術支持等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫(yī)療機構之間連接的，就不僅僅是藥品的外包營銷企業(yè)，而是一個綜合性的醫(yī)院運營外包服務公司。

這種新的商業(yè)組織，可稱為“外包運營組織”（contract operation organization， COO）的公司，將成為中國公立醫(yī)院大變革的新模式。這不僅肇因于“兩票制”的實施，還緣于醫(yī)保支付制度改革的落地。

醫(yī)院把這些運營服務外包，一般并不為承包這些服務的公司提供外包費，反而還需要從COO那里獲取一定的收益。一些比較便利的方法，就是讓醫(yī)院技術入股，成為COO的股東。

[C] 撼動政府部門和公立醫(yī)院的管理模式

在政府實施的多項“藥改”政策下，醫(yī)院的運營壓力巨大。2016年各地政府強力推進的“兩票制”也是一樣。

政府大力施為的方向

“兩票制”的實施需要政府的大力施為。

其一，監(jiān)管者需要盯著制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫(yī)院，看它們之間的發(fā)票是否僅限于兩張（或一張，在一票制地區(qū)）。如果政策有一定彈性，對某些地區(qū)或某些醫(yī)療機構允許“三票制”或“四票制”，那么監(jiān)管者還需要因地制宜、相機行事。這無疑是個辛苦異常的施為。

其二，政府部門會替公立醫(yī)院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負責藥品配送。因為數量少，監(jiān)管精力會稍強一些，以確保商業(yè)企業(yè)與醫(yī)療機構的發(fā)票數量符合規(guī)定。但是，對于別的渠道，諸如“市場調研”或“咨詢服務”，將藥品高開收益合法流向終端，多是無暇顧及的。

其三，為降低藥價，政府主導的“二次議價”出臺。政府同藥企展開談判，再將侃下來的藥品收益轉化為公立醫(yī)院醫(yī)務人員的年薪。此番情形在省級藥品集中招標留下虛高藥價的情況下才有可能發(fā)生；倘若省里依據地級市“二次議價”侃下來的藥價對藥品中標價不斷進行“動態(tài)調整”，那么“二次議價”的空間遲早會喪失殆盡。

行政力量的施為，在很多時候并不一定能解決所期望解決的問題，有可能會引發(fā)新的問題。西方學界有一個學派，公共選擇學派，專門從理論世界和現實世界中探究這樣的現象。這個學派的掌門人詹姆斯•布坎南（James M. Buchanan），1986年也獲得過諾貝爾經濟學獎，但他在中國的受歡迎程度，遠不及其他諾獎得主。

公立醫(yī)院如何維持運營

在政府對醫(yī)療服務實施行政定價制度，而且大宗醫(yī)療服務項目的價格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務提供中獲取應有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫(yī)療，而過度醫(yī)療的最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫(yī)療服務不僅不值錢，醫(yī)務人員與公立醫(yī)院的公眾形象也下落。

由于政府對公立醫(yī)院藥品銷售的加價率進行管制，在藥品“零差率”的新政下，公立醫(yī)院藥品的進貨價等于銷售價，而進貨價必須執(zhí)行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價。而在多重價格管制的情況下，藥價虛高無法撼動，因為在目前只有在藥價虛高的情況下公立醫(yī)院才能維持運營。

藥價虛高之弊盡人皆知，政府自然也必須順應民意除之而后快。“零差率”也好，“兩票制”也罷，都是“藥改”大招，招招不離公立醫(yī)院的罩門。公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，虛高中標價下面的獲益空間也因“兩票制”的實施和嚴打商業(yè)賄賂的新潮而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運營？

一個招數是調整醫(yī)療服務價格，給大宗醫(yī)療服務項目漲價。但這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院無能為力。然而漲價的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。

對公立醫(yī)院來說，唯一的辦法，恐怕是將醫(yī)院的非核心服務項目都外包出去。目前，將藥房運行和藥事服務外包，已經在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，還需要將其他服務外包出去，于是各種COO公司將風起云涌。作為發(fā)包方的公立醫(yī)院，不僅不能給承包公司支付外包費，還要設法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務，其收入源自藥品、耗材、器械的供應鏈。

結語<<<

總而言之，以供應鏈管理為主營業(yè)務、以醫(yī)院為客戶的綜合醫(yī)院運營服務業(yè)必將興起。筆者將此稱為COO模式。如果說CRO、CMO和CSO都是外國人的商業(yè)發(fā)明，主要在制藥企業(yè)中盛行，那么COO模式有可能就是中國的一個新商業(yè)運營模式，主要將在公立醫(yī)院中盛行。COO模式的興起，意味著中國服務業(yè)又有了新的增長點，或將成為新的投資熱點。

但公立醫(yī)院改革健康發(fā)展之路，還需要且行且觀察，其中醫(yī)保支付制度改革的成敗最為關鍵。（本文作者系北京大學政府管理學院教授）